基本医疗保险制度与基本药物制度衔接的分析与建议

田圆圆（沈阳药科大学工商管理学院，沈阳市 110016）

基本医疗保险制度与基本药物制度衔接的分析与建议

田圆圆＊（沈阳药科大学工商管理学院，沈阳市 110016）

目的：为推进基本药物制度实施提供参考。方法：联系“新医改”方案中关于基本药物制度与基本医疗保险制度的内容，分析两制度的关系。结果：基本药物制度和基本医疗保险制度是我国医药体制改革的重要内容，二者相辅相成。基本医疗保险制度推动基本药物制度的实施，基本药物制度促进基本医疗保险制度实现其政策目标。结论：基本医疗保险制度需进一步加强并充分发挥对基本药物制度的推动作用。

基本药物制度；基本医疗保障制度；关系；建议

2009年3月18 日，国务院颁布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，提出了包括基本药物制度建设和基本医疗保险制度建设在内的5项改革内容。2009年8月18日，国家发展和改革委员会、卫生部等9部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，并于9月21日起开始施行《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）。2009年11月30日，人力资源和社会保障部正式发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2009版）。至此，国家医药卫生体制改革全面进入了实施阶段。基本药物制度作为一个全新的惠民制度，需要与其他改革措施整体推进，尤其应与基本医疗保险制度相辅相成。本文着重就基本药物制度与基本医疗保险制度的衔接问题作一探讨与分析。

1 实现基本医疗保险制度与基本药物制度衔接的意义

1.1 基本医疗保险制度推动基本药物制度实施

我国基本药物制度本身并无筹资体系和支付机制，如果让其单独运行，终会因资金的缺乏而导致基本药物制度仅具有参考意义，而不具备实际应用价值。“新医改”方案中，对基本医疗保险目录和基本药物目录都进行了一定的修订与完善，并将基本药物全部纳入了“医保”目录中，且报销比例明显高于非基本药物[1]，这充分体现了其相对于非基本药物的优越性，并推动了基本药物制度的整体建立与实施，其主要内容主要体现在以下几个方面。

1.1.1 缓解药品生产企业隐忧、促进基本药物生产。我国基本药物制度建立后，基本药物中的“廉价药”出现供应和使用的双重不足。一方面因为价格太低，制药企业不愿意生产；另一方面，因为利润空间太小，基本药物在流通企业和医疗机构中受到冷落，部分生产企业会因此而放弃生产，部分医疗机构不愿使用。基本医疗保险制度的推行则为广大的医药生产企业带来了希望。

对于一些受到支付水平限制的广大农村人口和城市的低收入群体而言，质优价廉的基本药物是其进行医疗救助的首要选择。据统计，截至2010年3月底，基本医疗保险制度已经覆盖超过12亿人，其中8.33亿是新型农村合作医疗保险的农村人口。同时按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的规定，基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。这都为基本药物的使用起到助推作用。面对这个巨大的市场，作为营利的市场主体——药品生产企业对基本药物因低利润而无法生产和销售的担忧可以得到一定的缓解。

1.1.2 基本药物的报销比例优势可提高使用率。医疗机构作为基本药物的采购单位，医师作为患者的代理人，他们的选择决定了基本药物能否在处方中出现。基本医疗保险目录利用较高的报销比例，在一定程度上鼓励和引导医疗机构采购和销售基本药物。同时，报销比例的提高，通过影响患者的选择再反作用于医师，达到了双管齐下的效果。

1.2 基本药物制度促进基本医疗保险制度目标的实现

1.2.1基本药物制度可以进一步弥补基本医疗保险制度的覆盖面[2]。到目前为止，我国虽已有12亿人口享有基本医疗保险，但是部分人群获得的“医保”水平还不高，甚至仍有一部分人没有得到基本的医疗服务。而基本药物质优价廉，可及性较高，可以满足这部分人群的基本用药需求。其覆盖了医疗保险制度无法覆盖的人群，尤其是弱势群体，在暂时未能享有医疗保险时，依旧能得到基本药物制度带来的实惠。因此，基本药物制度可以看作是目前“医保”水平上最基础的补充与完善。

1.2.2 基本药物制度建设有助于提高基本医疗保险水平。药品支出增长过快，必然会使“医保”费用的支出不断增加，各方压力逐渐变大。因此，药品费用的控制成为社会关注的焦点。药品费用控制的前提是：使患者获得安全、疗效好的药物，且在费用上是经济的。基本药物正是临床应用中经过科学评价而遴选出的，具有较理想的成本-效用的药物。基本药物的这些特点恰恰满足了基本医疗保险制度顺利改革和推行的需要。

保障基本药物制度在生产、流通、使用过程的顺利推行，可在一定程度上减少基本医疗保险所承担的费用，为医疗保险机构增加了支付结余，为更多的人提供更高水平的医疗保障，加快实现全民“医保”的速度。基本医疗保险制度目标的实现又可以反作用于基本药物制度的实施过程。

由此可见，基本医疗保险制度与基本药物制度之间并非独立存在，而是相辅相成的。如果能实现良好衔接与耦合，达到联动的良性循环，则必然会加快医疗体制改革目标的实现。

2 基本医疗保险制度与基本药物制度衔接的现状

基本药物制度与医疗保险制度作为此次医疗体制改革的重要内容，二者共同的宗旨是解决群众“看病难、看病贵”的问题[3]。医疗保险机构作为医疗卫生消费领域的第三方付费机构，此次医疗体制改革中被赋予了更高的话语权和参与程度，对医疗卫生领域相关的监督管理有较大的主动权，对解决基本药物制度的实施困难有重要作用。再者，作为医疗体制中的两个重要组成部分，从制度配置的角度讲，二者应该相互协调和匹配，达到理想的制度耦合状态，以使整个制度系统能够发挥最大的功效[4]。

但是在实际改革的过程中，医疗保险制度在基本药物制度的建立过程中定位不清、参与不足，未能实现有效的衔接。原因主要表现在以下几方面：（1）医疗保险机构作为百姓的利益代言人还没有充分发挥其对医药生产企业、医疗机构的监督与激励机制；（2）针对广大群众，医疗保险部门关于基本药物的宣传与激励工作还没有做到位，部分患者对基本药物的认识和理解还有相当的偏差。因此，药品生产企业不愿意生产、医疗机构不愿意购买和消费者不愿意使用的“三不”局面没有明显改观，这从根本上对2个制度的有效推行形成了阻碍。

3 促进医疗保险制度与基本药物制度衔接的思考与建议

3.1 加快建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制

医疗保险经办机构对医疗机构与药品供应商有一定的主动规范权，同时又是患者的代言人。因此，医疗保险经办机构应该积极的建立有效的谈判机制，发挥对医疗服务与费用的制约作用，并确保患者得到最合理的服务。

3.2 加强医疗保险部门对医疗机构的监督规范作用

医疗机构是否积极使用基本药物是基本药物制度能否顺利推行的关键，医疗机构的行为是否规范合理是影响医疗保险机构支付数额大小的因素之一。医疗保险机构应当从对委托人负责的角度，对医疗机构和医师的医疗行为进行长期有效的监管和激励。不排除采取配置专门的监督人员，参与对医师的评价和/或绩效考核工作，甚至可以在制度框架下选择并签约“适合的医疗机构和医师”。

3.3 确保基本药物与“医保”目录中非基本药物的区别

这种区别主要体现在相关的价格政策和制度上。基本药物大多价格低廉，上市多年。部分患者的观念是“以贵为好”、“以新为好”，倾向于非基本药物的使用，较少选择具有同样安全性、有效性的基本药物。因此，保证“医保”目录中非基本药物和基本药物在报销比例方面的明显差别至关重要。

3.4 “医保”报销政策在制度设计上应与《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》相配套

《国家基本药物临床应用指南（基层部分）》《国家基本药物处方集（基层部分）》是根据《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）编写的，在基本药物使用方面起到一定的指导规范作用。但二者并非刚性文件，需要权威机构对其执行情况予以管理，医务人员才能主动遵循其相关规定，规范本身才能发挥对基本药物的指导作用。因此，“医保”报销政策在制度设计上应考虑提高《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的规范作用，以推动基本药物制度的建立与实施。

3.5 医疗保险机构应加大宣传力度，提高公众对基本药物的认知度

医疗保险机构作为医药付费的第三方，要发挥其在医疗机构和人员中的影响作用，加大基本药物的宣传力度与医务人员的培训工作，可以通过大众媒体发布公益广告，进入社区宣传教育，使广大群众正确、充分的认识与理解基本药物，使医师和患者在应用基本药物上实现良好的配合。

4 结语

通过以上分析可以看到，基本药物制度和基本医疗保险制度是相辅相成的，随着二者的不断建立与完善，将逐步在维护公众健康方面走向统一，实现“新医改”的目标。基本医疗保险制度对基本药物制度的作用是不可替代的，作为医疗机构乃至整个医疗体制中的“大股东”，基本医疗保险制度应该充分发挥其监督与激励作用，做好与基本药物制度的衔接，如此才能保证基本药物制度的顺利实施。

[1]卫生部，国家发展和改革委员会，工业和信息化部.关于建立国家基本药物制度的实施意见[Z].2009.

[2]韩在虹，高明，申红强.基本药物制度与基本医疗保险制度的关系[J].中国药业，2008，17（22）：2.

[3]国务院.医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）[Z].2009.

[4]尚丽岩.制度配置视角下的基本药物制度分析[J].中国药房，2010，21（12）：1 077.

Analysis on the Importance of Basic Medical Insurance System to the Implementation of Essential Drug System

TIAN Yuan-yuan（School of Business Administration，Shenyang Pharmaceutical University，Shenyang 110016，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the implementation of Essential Drug System.METHODS：According to the contents of Essential Drug System and Basic Medical Insurance System in the New Medical Reform，the relationship between Essential Drug System and Basic Medical Insurance was analyzed.RESULTS：Essential Drug System and Basic Medical Insurance System were important aspects of New Medical Reform in China，which complemented each other.Basic Medical Insurance System improved the implementation of Essential Drug System，while Essential Drug System promoted the realization of policy targets of Basic Medical Insurance System.CONCLUSION：Basic Medical Insurance System should play a promotion role in the implementation of Essential Drug System.

Essential Drug System；Basic Medical Insurance System；Relationship；Suggestion

R95

C

1001-0408（2010）32-2994-02

2010-05-24

2010-06-20）

＊硕士研究生。研究方向：药品注册管理。E-mail：tianyuanyuandream@126.com