临床药师在肿瘤患者治疗中的实践体会

吴东媛，朱小红，陈智博，董梅

（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院，哈尔滨市 150081）

临床药学在我国已经发展了三十多年，随着“以患者为中心”的治疗模式的建立，临床药师逐步进入临床，参与患者整个治疗过程，为临床医师和患者提供相关药学服务。从2002年《医疗机构药事管理暂行规定》中提出“逐步建立临床药师制”到2007年卫生部医政司“关于开展临床药师制试点工作的通知”，国家对临床药师的工作开展越来越重视。对于肿瘤专科医院，由于肿瘤疾病特点及用药特点，同样需要临床药师为临床医师和患者提供用药相关服务，现结合1例胃癌患者用药情况，浅谈肿瘤专科医院临床药师实践体会。

1 病历摘要

患者，女，56岁，肥胖体质，1月前无明显诱因出现上腹部疼痛，间断无规律性，伴反酸、嗳气，无恶心及呕吐，无腹泻及黑便。胃镜检查示胃多发溃疡，病理示胃窦体交界幽门型黏膜慢性炎，局部见低分化癌及印戒细胞癌组织。于2008年10月8日在我院胃肠外科行D2胃癌根治术，术后诊断：胃窦癌（浸润溃疡型低分化腺癌）ⅢB期（T3N2M0）。术后转入内二科行DX方案术后辅助化疗3个周期，同时予以对症支持治疗。患者心脏病史30年，慢性胃炎病史4年，有青霉素过敏史，无家族遗传史及肿瘤史，否认糖尿病、高血压、乙丙型肝炎、艾滋病及外伤史。

2 临床药师实践体会

2.1 结合肿瘤患者特点，制定药学监护计划

肿瘤患者与其他非肿瘤患者相比具有以下特点：（1）入院次数多，行多程治疗；（2）疾病不断进展；（3）化疗药物均为细胞毒药物，会引起严重不良反应，并造成各脏器损害；（4）化疗同时应用多种辅助药物以保护各脏器。由于肿瘤患者具有以上特点，要求临床药师在实际工作中，要结合患者病情、既往合并疾病、既往用药情况综合分析。本病例跟踪了胃癌患者4次入院情况，结合患者既往有心脏病史、慢性胃炎史及青霉素过敏史，制订药学监护计划。具体如下：（1）关注化疗药物对心脏的损害，予以保护心脏药物；（2）关注化疗药物引起的胃肠道反应，由于患者合并消化系统疾病，消化道症状可能会较明显；（3）患者对青霉素过敏，选择抗菌药物时应慎重；（4）关注某些化疗药物独特的不良反应，如卡培他滨引起的手足综合征，对患者进行用药教育；（5）关注药物之间的配伍禁忌及相互作用。

2.2 关注治疗指南和循证医学，推行规范化治疗

无论是肿瘤的外科治疗还是内科治疗，都需参考循证医学证据和治疗指南来确定患者的治疗方案。外科手术切除仍是治疗胃癌的主要手段，2008年NCCN指南（中国版）中推荐行D2胃癌根治术，同时要求至少能切除/检查15个或更多淋巴结。对于术前未接受新辅助化疗的Ⅱ期/Ⅲ期患者，术后仍应接受辅助化疗，但术后标准的辅助化疗方案尚不明确。该患者临床分期为ⅢB，行D2胃癌根治术清扫淋巴结（8/24），术后近1月行DX方案术后辅助化疗3周期，治疗策略基本符合指南要求。

2.3 关注抗菌药物的应用情况，以确保合理用药，防止发生耐药

2008年《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中，针对各种类型手术提出了围术期预防性应用抗菌药物的药物选择建议。另外，《抗菌药临床应用指导原则》也明确了围术期预防用药的给药时机及给药时程，旨在规范抗菌药物合理使用，防止耐药。该患者围术期预防性应用头孢西丁钠和奥硝唑2种抗菌药物，并于术前1日开始用药，覆盖时间长达8 d，存在术前给药时机不合理及术后给药时间过长、给药剂量偏大等问题。此类问题在临床中普遍存在，需要临床药师与临床医师有效沟通，逐步解决。

肿瘤患者经多程化疗后，可能引起免疫功能低下、血象下降，会继发细菌及真菌感染，合理有效地应用抗菌药物对患者病情控制有着重要的意义。虽然本病例中患者未出现继发感染症状，但临床药师需要了解细菌及真菌感染治疗原则，用药指征及相关应用注意事项，为临床医师及时提供准确的药学服务。

2.4 关注化疗药物使用注意事项及不良反应，尽可能减轻患者痛苦

本病例中患者术后辅助化疗方案选择的是不良反应相对较小的DX方案。多西他赛是一种新型植物碱类抗肿瘤药物，可以促使微管装配并阻止微管分拆，由此抑制肿瘤细胞分化，最终导致肿瘤细胞死亡。其不良反应主要有骨髓抑制、过敏反应、体液潴留等。为预防过敏反应和体液潴留，常规使用地塞米松进行预处理，于化疗前一天开始服用，16 mg·d－1，持续至少3 d。但本病例中仅使用2 d，考虑曾有报道多西他赛可引起心血管不良反应[1]，结合该患者既往患有心脏病30余年，同时对青霉素过敏，不排除过敏体质，因此，建议地塞米松预处理足程，最少应用3 d，以确保患者化疗过程顺利。另外，多西他赛的剂量限制性毒性为骨髓抑制，应定期监测血象变化，及时予以升白治疗。

卡培他滨[2]是一种对肿瘤细胞有选择性活性的口服细胞毒性制剂，其本身无细胞毒性，但可在体内转化为具有细胞毒性的5-氟尿嘧啶，从而最大程度地降低5-氟尿嘧啶对正常人体细胞的损害。该药常见的不良反应为手足综合征，当发生Ⅲ度以上的毒性反应时，需调整使用剂量[3]。目前该患者已有轻度的手足综合征表现，需密切观察病情变化，并与护士有效沟通，加强患者手、足护理。另外对患者进行用药教育，充分交代手足综合征的表现及如何预防，尽可能减轻患者不适感。

2.5 关注药物之间的相互作用及配伍禁忌，以保证用药合理安全

为预防化疗药物引起的不良反应及其对脏器的损伤，患者在化疗期间需常规行止吐、保肝、保胃、提高免疫力等对症支持治疗。由于应用辅助用药品种较多，在联合应用时2种或多种药物之间可能存在药物相互作用。临床药师需要重点关注此类问题。以下是本病例的用药体会。

苯海拉明为抗组胺类药物，常用于预防化疗过敏。但对低血压、高血压、其他心血管病患者需慎用。另外，如与催眠、镇静、安定类药物合用可加重中枢抑制作用，应予避免。该患者有心脏病史30余年，在第2次化疗时由于睡眠不佳，患者服用安定类药物改善睡眠。虽然苯海拉明仅在化疗前1日及化疗当天使用，但应警惕可能引起的药物相互作用，密切观察患者病情变化。

盐酸托烷司琼为5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂，用于止吐。说明书中成人推荐剂量为5 mg·d－1，qd，疗程为6 d。第2天以后可由静脉滴注改为口服给药。临床上考虑长时间应用此类药物患者会引起腹胀、便秘等不良反应。另外，多西他赛和卡培他滨胃肠道反应均较轻，因此在有效止吐的同时，尽可能减少用药时程，本病例中该止吐药仅在化疗当天应用1次，应用合理。

西咪替丁为H2受体拮抗剂，能明显地抑制食物、组胺或五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌，并使其酸度降低。西咪替丁所致的不良反应较多，主要包括中枢和外周神经系统损害、心血管系统损害、内分泌紊乱、血液系统损害等[4]。西咪替丁还为肝药酶抑制剂，可与多种药物发生药物相互作用。如与苯二氮类安定药合用时，可增加地西泮等的血药浓度，加重镇静及其他中枢神经抑制症状。本病例患者在第2周期化疗时，因睡眠不佳，一直口服舒乐安定，结合患者病史及目前正为化疗期间，使用药物种类繁多，为防止药物相互作用发生，建议临床改用药物相互作用较少的法莫替丁，得到临床医师的一致肯定。

2.6 关注免疫调节药物的选择及使用

恶性肿瘤患者存在明显的免疫功能紊乱，化疗又可进一步抑制其已经降低的免疫功能。临床上常辅以多种药物，提高免疫力。胸腺肽α1是临床上常用的提高免疫力药物，可改善多项免疫学指标，对进行化疗的晚期恶性肿瘤患者具有明显的辅助治疗作用[5]。但说明书未提及肿瘤患者提高免疫力所需剂量及用法，临床常用量为1.6 mg皮下注射，每天或隔日给药，一般连用5～7 d。此种用法用量是否合理还有待进一步研究。

该患者除辅以胸腺肽α1外，还使用康艾注射液、薄芝糖肽、养正合剂、十一味参芪片等调节机体免疫力。考虑辅药应用过多，既会增加药物相互作用发生的几率，又会增加患者的经济负担，建议临床减少同类辅药的重复使用。

3 讨论

随着“以患者为中心”治疗模式的转变，临床药师的作用逐渐得到了临床医师的认可。本文分析了我院某胃癌患者4次入院的用药情况，从中我们发现，传统的医疗模式中临床医师独自参与患者的诊断和治疗，在用药方面往往不能给予足够的关注，因此需要临床药师给出建议和意见来保证药物治疗的顺利进行。另外，临床工作针对具体患者的病情进行个体化治疗，因此临床药师要根据患者的实际情况，具体分析用药情况，不能一味地套用说明书及相关资料来判断用药的合理性，这样才能成为一名合格的临床药师，为保证临床用药安全有效做出贡献。

[1]史筱倩.多西他赛不良反应及分析[J].中国医药导报，2009，6（6）：90.

[2]龚新雷，秦叔逵.卡培他滨治疗进展期胃癌的临床及实验研究进展[J].临床肿瘤学杂志，2007，12（9）：708.

[3]陈华英，李继平.1例希罗达致Ⅲ度手足综合征的循证护理[J].中国循证医学杂志，2008，8（10）：898.

[5]李 洁，王晓杰，邹素兰.胸腺肽的临床应用与研究进展[J].中国药房，2008，19（14）：1108.