非侵袭性霉菌性鼻窦炎60例治疗体会

王军 孙佩智 王鸿波 张国仁

(解放军第九十一中心医院耳鼻咽喉科 河南焦作 454003)

非侵袭性霉菌性鼻窦炎临床并不少见,由于抗生素的滥用和环境污染等因素,霉菌性鼻窦炎的发病率有所上升。随着CT检查的普及,鼻内窥镜手术的开展,对霉菌性鼻窦炎的治疗已经取得了较好的效果。我科自2002年1月至2008年12月对60例(63侧)霉菌性鼻窦炎进行了手术治疗并取得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例(63侧)中,男51例(53侧),女9例(10侧),年龄26～73岁,平均50.4岁,病程1个月～6年。临床表现:单侧鼻塞57例,双侧鼻塞3例,涕中带血46例,鼻腔异味42例,回吸褐色或咖啡色痰中含渣样物43例,伴头疼、面部疼痛54例。鼻腔检查:60例(63侧)患侧鼻腔黏膜慢性充血,47例(50侧)中鼻道狭窄并有息肉,鼻中隔偏向患侧47例,中鼻道有脓性分泌物56例,中鼻道有干酪样物22例。60例全部行鼻窦CT检查[1],60例(63侧)上颌窦腔内有软组织密度团块影,伴有不规则钙化,24例(24侧)累及前组筛窦,3例(3侧)累及蝶窦。

1.2 手术方法

60例全部采用局部麻醉,部分患者加用强化麻醉。

1.2.1 鼻内窥镜手术 在0°或30°鼻内窥镜下,根据CT扫描和鼻腔病情,先行鼻中隔矫正47例,再切除钩突、筛泡,开放筛窦及蝶窦前壁,清理上颌窦口周围增厚的黏膜组织,窥清后取出窦腔内黑灰色或黑褐色的渣酪样块状物,吸除粘稠脓液,对局部水肿、肉芽或乳头状黏膜彻底清除,酌情行中鼻甲及下鼻甲部分切除术。

1.2.2 改良柯-陆式手术 经尖牙窝进路,彻底清除上颌窦腔内残余块状物和呈肉芽、乳头状改变的黏膜,尽量保留光滑的黏膜组织,不行下鼻道开窗,而是在鼻内窥镜引导下充分开大上颌窦自然开口(1.5cm×1.5cm)。术毕生理盐水冲洗术腔。术后病理报告均为曲霉菌。

2 结果

术后定期换药,生理盐水冲洗窦腔。出院后第1个月每周复查1次,第2、3个月每2周复查1次,以后每月复查1次至少维持半年。6个月后按海口标准进行疗效综合评价[2]。60例(63侧)均一次性手术治愈,随访无复发。

3 讨论

霉菌性鼻窦炎根据霉菌是停留在黏膜表面还是已经侵犯并生长在黏膜内的血管甚至骨膜而分为2种类型:非侵袭性霉菌性鼻窦炎和侵袭性霉菌性鼻窦炎。前者包括慢性曲霉菌性鼻窦炎、霉菌球、曲霉菌变应性鼻窦炎[3],后者还包括一种极少见的暴发性霉菌性鼻窦炎。临床上绝大多数为曲霉菌性鼻窦炎,但还有念珠菌、毛霉菌等感染。本组60例全部经病理证实为曲霉菌感染,均属非侵袭性霉菌性鼻窦炎。

霉菌是一种条件致病菌,可以长期存在于鼻腔鼻窦而不引起临床症状,但是当机体抵抗力下降,鼻腔鼻窦解剖结构异常导致机械性阻塞引流障碍,有全身代谢性疾病或应用抗生素不当时,就可继发霉菌感染引起临床症状。本病多为单侧发病,但极少数也可双侧,本组60例中就有3例,其中以上颌窦发病率最高,其次为筛窦、蝶窦,额窦罕见。主要表现为鼻阻塞、流脓涕、涕中带血、回吸性灰色或咖啡色脓痰间或渣酪样样物、头面部疼痛等症状。霉菌性鼻窦炎的治疗方法以手术治疗为主,与慢性鼻窦炎、鼻息肉的手术原则一样,即彻底清除病灶扩大窦口,保持鼻腔鼻窦引流通畅。以往一直采用传统的上颌窦根治术,以便能清楚地观察上颌窦病变黏膜并能彻底清除,但该术式术后鼻道造口及上颌窦自然开口容易狭窄、闭锁及引流不畅且当累及筛窦、蝶窦时,病变就不易窥清及彻底清除,致使复发率高,鼻内窥镜手术的发展为根治霉菌性鼻窦炎开辟了一条行之有效的新路。

随着鼻窦内窥镜手术的广泛应用,传统的鼻窦术式不断被替代,但是对某些疾病,传统的鼻窦术式仍然有其独到的实用价值,如在牙源性上颌窦炎、后鼻孔上颌窦息肉、霉菌性上颌窦炎等上颌窦本身的疾病和某些上颌窦肿瘤的治疗,传统的上颌窦根治手术仍是目前重要的选择术式。在鼻窦内窥镜手术中上颌窦腔前部和前下部盲区,限制了传统的鼻窦术式在上颌窦病变中的应用。笔者采取鼻窦内窥镜加改良上颌窦根治术治疗霉菌性鼻窦炎,取长补短,避免了传统手术方法易出现的缺点。但是鼻窦内窥镜术后需要定期随访复查,否则引起术腔粘连、窦口狭窄、阻塞,导致疾病复发。若采用单一术式治疗霉菌性鼻窦炎,都有不到之处,采用联合术式就可以互补长短,通过改良柯-陆式手术治疗霉菌性鼻窦炎患者均一次性治愈,达到了治疗的目的。

[1]于学林,王晓琪,张庄改,等.霉菌性副鼻窦炎的CT特征[J].中国CT和MRI杂志,2008,4(2):24～25.

[2]张小伯.对慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期的几点意见[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,3:227～230.

[3]熊丹宁,饶萍.鼻内窥镜技术治疗霉菌性鼻窦炎的临床分析[J].中国保健营养·临床医学学刊,2009,6:2～5.