高龄化患者髋部骨折治疗方案的选择①

王厚堂

(江苏省丰县人民医院骨科 江苏丰县 221700)

随着社会的老龄化,高龄髋部骨折逐渐增多,在70岁以上患者的骨折中,髋部骨折占70%以上。而老年人本身并存症多,骨折后长期卧床并发症多,病残和病死率高。为了减少并发症的发生,提高高龄患者生活质量,1995年1月至2006年6月,我科对376例70岁以上髋部(股骨颈和粗隆间)骨折患者,针对个体差异,在充分做好围手术期处理的基础上进行手术治疗,收到了良好效果。

1 临床资料

本组共132例,均为闭合性骨折,其中男性79例,女性53例,年龄30～91岁,平均73.1岁,受伤至手术时间3～7d,平均5.2d,致伤原因:跌伤98例,车祸30例,高处坠落4例,合并其它骨折23例,骨折分类(Evans):Ⅰ型14例,Ⅱ型28例,ⅢA型36例,ⅢB型6例,Ⅳ型10例,逆粗隆间骨折8例,粗隆下骨折30例。

2 手术方法

全麻或连续硬膜外麻醉下施术,患者仰卧位。股骨干骨折者,患侧臀部垫高约30°,患肢尽量内收以使大粗隆突出,取自大粗隆顶点向上纵形切口,长约7～10cm,进钉点为大粗隆顶点偏内后侧,即梨状窝处;胫骨干骨折者,患肢屈膝80～90°,踝关节中立位,以髌下极为中心做纵形切口,长约5cm,显露髌韧带并将其牵向外侧,进钉点为胫骨平台前缘,距胫骨结节约2cm,位于髓腔轴线上。

患者取仰卧位,行颈丛麻醉,患侧肩垫枕,头转向健侧,沿骨上缘切开皮肤、皮下组织,长度根据骨折端间距,一般10cm左右。用骨膜剥离器分离骨折端,剥离骨膜,显露骨折端及粉碎骨块。病人取仰卧位,垫高伤侧肩部,头偏向健侧。以骨折处为中心,沿锁骨上缘顺皮纹方向作5～6cm长切口,显露骨折端,清除残端凝血块和软组织,锁骨后方不宜过多剥离,尽量保留骨块的骨膜及其连同的肌肉组织。骨折断端和骨块复位后用双丝线暂时捆扎固定。

术后处理:术后不采用外固定,第2天即开始指导患者进行下肢肌肉收缩及关节功能锻炼,抬高患肢,并常规应用抗生素3～7d,伤口红肿者酌情延长抗生素应用时间。2周后渐扶拐下地行走,其中9例在术后3个月时发现骨痂生长不多,而去除一侧锁钉,予以动力化固定。不用三角巾悬吊,加强功能锻炼,适当活动手指、腕部、肘部和肩关节,改善血液循环,有利于骨折愈合。早期功能锻炼应注意肩关节不宜剧烈旋转和过度伸屈,避免骨折端因外力而导致移位。环抱器取出比较方便,1年后仍在原切口进入,显露环抱器,用0～5℃无菌冰盐水浸泡5～6min后在其一端轻轻撬起,取出即可。

3 结果

38例均得到随访时间为6个月～1年,38例术后对位、对线情况满意,全部骨性愈合,髋、膝、踝关节功能正常,胫骨切口迟发性感染1例,经积极换药后治愈,本组无锁钉及髓内钉松动,断裂病例,开始负重时间为6～12周,平均8.1周。

4 讨论

4.1 交锁髓内钉的优点与适应证

由于交锁髓内钉具有锁钉固定牢固、锁钉无螺纹与螺杆粗不易折断的优点,近年来,用于四肢长骨干骨折尤其是股、胫骨干骨折的治疗更加广泛和普及,该技术的特点是手术创伤小、失血少,固定稳定、应力遮挡程度轻,骨折愈合率高,感染和再骨折率低。

4.2 应用接骨板和螺钉固定

把接骨板放在锁骨上方,起到张力带内固定效果,以对抗弯曲应力和旋转应力,对斜行骨折可加用螺钉作骨折片之间固定。尤其是粉碎性骨折断端间稳定性差,易产生旋转及分离移位。

4.3 股骨重建钉固定

在治疗股骨粗隆间骨折时有其生物力学上的优势,通过中央髓内固定,缩短了力臂,减少弯矩,有拉力,滑动和抗旋转三重功能,能有效地预防短缩和旋转,同时经一定的术中技术处理可起到加压作用。髓内钉进钉点的选择。标准股骨髓内钉入口位于股骨大粗隆尖端,经此口扩髓常为偏心扩髓,骨折近端外侧及远端内侧皮质骨变薄,易发生骨劈裂或骨折处粉碎。现在大多数学者建议入口稍偏内移,触到梨状窝,经此入口形成直的通道,以股骨干长轴为中心扩髓。需要注意的是入口过度内移,有引起医源性股骨颈骨折和股骨头缺血坏死的可能。

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[2]赖志军,谢查缄,谢衷,等.第三代扩髓带锁髓内钉急诊治疗胫骨干开放性骨折[J].中华创伤杂志,2002,18(2):758～759.

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