急性心肌梗死非介入治疗临床分析

杨廷发(湖北省宜城市人民医院 湖北宜城 441400)

1 临床资料

1.1 一般资料

本组31例,其中男27例,女4例;年龄35～55岁8例,56～70岁17例,71～78岁6例,平均年龄62.45岁;吸烟者15例,其中吸烟20年以上、20～40支/d、35～48岁者5例;既往高血压病史14例,糖尿病史8例;首发症状:心前区疼痛、胸闷者27例,晕厥1例,恶心、呕吐2例,无痛1例,血压下降、休克1例,心衰3例,以急性左心衰为主:梗死部位:非ST段型心肌梗死5例,高侧壁1例,前间壁6例,广泛前壁5例,前壁3例,下壁6例,右室心肌梗死1例,急性正后壁4例;入院时间最短1h,6h之内者10例,6～72h者21例。

1.2 诊断标准

参照急性心肌梗死诊疗指南,依据心电图及衍变规律、临床症状及心肌酶谱、肌钙蛋白水平诊断。

2 治疗方法

入院时间超过6h已透壁者及非ST段抬高型心肌梗死未行溶栓治疗,其余患者均采用尿激酶150万U静滴,30min内滴完。所有患者均即予阿司匹林300mg嚼服,并予氯吡格雷300mg强化血小板治疗,辛伐他汀40mg强化调脂,1次/d;血管再通后行低分子肝素5000Uq12h皮下注射抗凝治疗,硝酸酯类及调整心率、营养心肌治疗。再通后第2日改阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg口服,1次/d;血压高者应用钙离子拮抗剂或血管紧张素Ⅱ抑制剂,心率快者加用β-受体阻滞剂,血压偏低、心功能不全者应用利尿剂及醛固酮拮抗剂。

3 治疗结果

3.1 再通指征

(1)在输注溶栓剂开始后2h内,ST段抬高最显著的导联ST段迅速回落≥50%;(2)胸痛自输入溶栓剂开始后2h内基本消失;(3)输入溶栓剂后2～3h内,出现加速性室性自主心律,房室或束支阻滞突然改变或消失,或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓,窦房阻滞伴有或不伴低电压;(4)血清CK-MB酶峰提前在发病14h以内或CK酶峰提前在发病16h以内。具备上述4项中2项以上者考虑再通。单独(3)和(4)要除外。

3.2 结果

所有溶栓患者均成功再通。最终存活26例;死亡5例,其中男2例,女性、糖尿病患者3例。治疗后出现鼻出血、上消化道出血、尿道出血各1例。

4 讨论

急性心肌梗死是临床上极为凶险的心血管重症,院外死亡率高达50%,在黄金时间窗口6h以内溶栓者成功率高,本组血管再通患者均在发病后6h以内接受溶栓治疗。

急性心肌梗死的护理:(1)卧床休息:以免因体力活动而加重心脏负担，急性期第1周绝对卧床休息，一切日常生活均由护理人员照顾，避免不必要翻动，保持室内安静，限制探视，防止情绪激动。第2周如无并发症，可鼓励病人在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微活动或四肢被动运动，防止下肢血栓形成。第3～5周病情稳定，指导并协助病人离床或在室内逐步走动第次10min、2次/d。(2)吸氧:给氧可提高血氧饱和度，改变心肌缺氧状态。发病初期3～5d给持续高流量吸氧(3～4L/min)，无并发症者吸氧时间可短些，有并发症者适当延长吸氧时间。如病情稳定，则改为间歇吸氧，一般流量(1～2L/min),然后逐渐改变为必要时吸氧，总吸氧时间为7～10d。吸氧不仅可改善心肌缺氧状态，也可减轻胸闷、气短及呼吸困难等症状。氧气本身没有镇静作用，但由于吸氧后症状能够得到改善，因此，吸氧对大多数人能起到镇静作用。早期吸氧有助于缩小心肌坏死后的范围。如和扩血管药同用，效果更好。(3)病情观察:严密观察病情变化，特别注意观察患者有无胸痛、疼痛性质、持续时间、缓解情况及心电图变化。测血压、心律、心率、脉搏、呼吸1次/2h，如病情稳定可1次/4h。(4)用药注意事项:溶栓或抗凝治疗者，每日测定出凝血时间，同时注意有无出血倾向。如有无皮肤粘膜出血、血尿、黑便及头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，使用吗啡止痛时，有呼吸功能不全和休克的患者慎用。注意观察用药后反应。(5)大小便护理:大小便护理在急性心肌梗死的护理中是很重要的。大小便尤其是大便时突然死亡者并不少见。急性心肌梗死病人由于长期卧床，消化功能减退，进食少及用度冷丁、吗啡止痛使胃肠道功能受抑制等。而易致便秘，一定要预防便秘，保持大便通畅，避免用力排便，防止因腹内压急剧升高，反射性引起心率及冠状动脉血流量变化而发生意外。给果导片缓泻，适当吃水果。发生便秘，告诉病人不要用力排便，可用开塞露等药物，必要时给低压盐水灌肠。(6)心理护理:急性心肌梗死发作时伴有濒死感，病人常有紧张、恐惧、忧郁、沮丧的心理反应，应加强床旁巡视，给予心理支持。通过交谈，说明疾病性质，消除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。

[1]赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读[M].北京:人民卫生出版社,2005:114～116.

[2]王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2005:279.