外伤性脾破裂293例诊治的回顾性分析

罗中云

(湖北省汉川市妇幼保健院 湖北汉川 431600)

外伤性脾破裂是腹部外伤中最常见的腹腔内脏损伤,在腹部外伤的救治中占重要地位。本文回顾性分析本院普外科2004年1月至2008年10月腹部闭合性损伤的临床资料645例,其中脾破裂293例,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组293例中,男244例,女49例,年龄16～70岁,平均42岁;致伤原因为车祸伤177例,坠落伤68例,殴打伤38例,挤压伤10例,伤后至就诊时间为0.5～5h,伴有合并伤者214例,占73.0%,其中,经手术和(或)影像学检查发现有腹内其他合并伤者85例。

1.2 诊断情况

本组病例诊断主要根据外伤史、临床表现和诊断性腹腔穿刺、腹部B超和(或)CT等辅助检查资料;其中:(1)243例(占82.9%)有左上腹或左下腹部外伤史;(2)293例均有全腹或左上腹疼痛及压痛,伴有左肩部放射痛(kjehr征)者115例(占39.2%),伴有低血容量休克表现者225例(占76.8%);(3)293例均行诊断性腹腔穿刺,有268例(占91.5%)腹腔穿刺抽出不凝血液;(4)145例行腹部B超检查,131例(占90.3%)提示腹腔游离体和脾脏破裂;(5)175例行腹部CT扫描。164例(占93.7%)提示脾脏密度不均匀、包膜下血肿和(或)腹腔积液。结果282例与最后诊断相符,诊断符合率为96.3%,11例漏诊者经手术探查发现有脾破裂。

1.3 损伤程度

脾脏损伤程度按第六届全国脾外科学术研讨会(天津,2000年)制定的脾损伤Ⅳ级分级法标准[1],经手术、B超或CT确定,本组损伤程度Ⅰ级20例,Ⅱ级72例,Ⅲ级153例,Ⅳ级48例。

2 治疗方法

2.1 保脾手术

在保脾手术31例患者中,有20例为Ⅰ级脾破裂,11例为Ⅱ级脾破裂;其中,25例行脾修补术,采用7号可吸收缝合线行深至创底的间断U型缝合,线结下可采用大网膜或明胶海棉为衬垫。若创口过深、过宽,采用水平褥式缝合,缝合时不留死腔,避免感染或迟发性脾破裂;6例行自体脾组织移植术,在患者生命体征稳定的条件下进行;去包膜自体脾片组织大网膜内移植已成为规范化手术,移植的脾片大小要适宜,一般2cm×1cm,厚度不超过0.5cm,脾移植的量占全脾的1/4～1/3。

2.2 脾切除手术

对于受伤后血液动力学不稳定,或伴有腹外重要器官损伤,或不能排除腹内其他脏器损伤者行脾切除术。本组259例在入院后1～48h在内行剖腹探查,术中均发现有脾破裂,行脾切除术,其中损伤程度在Ⅲ级或Ⅲ级以上者198例;合并有腹内其他一处或多处损伤者82例,包括肝破裂、肠系膜裂伤、肠破裂、大血管损伤、盆腔脏器损伤、后腹膜血肿和泌尿系损伤等,均作相应的处理,常规有脾窝留置引流管,接持续低负压吸引。

3 治疗结果

(1)保脾手术31例,全部治愈,治愈率100%,术后无严重并发症发生。

(2)脾切除手术259例,治愈250例,治愈率为96.5%,243例患者脾窝引流管在术后的5d内顺利拔出,其余7例因并发脾窝积液,经延长引流时间,保持引流通畅,并应用广谱抗生素和加强支持治疗,手术后12～32d痊愈出院;54例术后出现不同程度发热,经保守治疗后消退。无1例术后发生严重感染等严重并发症。死亡9例,其中,死于不能控制的大出血4例,2例为脾粉碎性破裂,2例为合并腹膜后大出血;死于严重颅脑、胸、腹多脏器复合伤5例,均于脾切除术后48h内死亡。

(3)有3例患者均有极严重的腹外和腹内合并伤,虽经积极的输液、输血等抢救措施,于入院后2h内未来得及手术即死亡,全组共死亡12例,死亡率4%。

4 讨论

(1)外伤性脾破裂,必须在坚持“抢救生命第一,保留脾脏第二”的前提下,才考虑尽量保脾手术[1],保脾手术成功的关键取决于脾破裂的程度、出血量的多少、自身凝血功能的强弱、合并伤的严重程度以及伤后抢救是否及时恰当,严格掌握外伤脾破裂手术治疗的适应证尤为重要;本组31例患者中,在患者生命体征稳定的条件下,25例行脾修补术,6例行自体脾组织移植术,治愈率100%,术后无严重并发症发生;笔者认为以下情况可以采用保脾手术:①经B超或CT确诊的Ⅱ级脾破裂;②连续生命体征监测血压稳定或血压偏低,经积极输血量＜400mL后,血压恢复稳定者;③没有合并腹腔其他脏器严重损伤者;④动态B超检查或腹腔穿刺,腹腔积血没有进行性增加,腹膜刺激征轻或无;⑤儿童脾损伤保脾治疗疗效优于成人,可以适当放宽标准[2]。

(2)由于脾脏损伤程度不同,且常合并有其他脏器损伤,因此临床表现差异很大,可能漏诊。本组有11例术前漏诊,漏诊率为3.7%。腹腔穿刺在外伤性脾破裂的诊断和治疗中具有重要价值,本组腹穿的阳性率为91.5%,腹部B超或CT对脾破裂诊断的准确性也在90%以上[3]。

(3)本组行脾切除手术者259例,治愈250例,抢救成功率达96.5%,术后严重并发症率低,部分患者出现的发热可能与少量残余腹腔积血吸收或胰尾损伤有关,虽然近年来临床新兴的治疗外伤性脾破裂施行保脾手术,但是仍受到制约:①保脾手术操作复杂费时;②腹部闭合性损伤的损伤机制复杂,常有严重的合并伤,在抢救过程中首先要以挽救生命为前提;③脾切除术后严重感染的发生率并不高,在儿童为0.6%,成人约0.3%[4]。因而在我国目前情况下,脾切除术仍是主要的术式。

(4)本组死亡12例,死亡率为4%,其中,3例是有极为严重复合伤,均死于术前准备阶段;因此,面对此类危重患者,要在积极抗休克的同时,当急立断进行手术,尽可能的挽救患者的生命,另外死亡的9例中,不能控制的大出血4例,(脾粉碎性破裂2例,合并腹膜后大出血2例),该4例虽经积极的手术探查行脾脏切除术,控制了脾破裂的出血,终因腹膜后出血难以控制,均于术后1～8h死亡;死于严重颅脑、胸、腹多发性复合伤5例,均于脾切除术后48h内死亡,因此,对合并严重的颅脑和(或)胸部外伤者,要强调早期多学科干预,在行剖腹术的同时,及时行颅损伤的减压术,胸腔闭式引流和气管切开,尽早使用呼吸机维持呼吸等。只有这样才能可能挽救患者的生命。

总之,外伤性脾破裂的诊治一定要坚持“抢救生命第一,保留脾脏第二”的前提下,要有正确的术前准备,充分的术前评估,规范的手术操作,完善的术后处理,多学科的密切配合是确保外伤脾破裂救治成功的关键所在。

[1]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社,2006：539.

[2]张敬杰,邱陆军.儿童脾破裂非手术疗法探讨[J].腹部外科,2002,15:13.

[3]许龙堂,郑樟栋,陈凯,等.严重多发脏器损伤的临床特点及诊治[J].中华普通外科杂志,2001,16:525～527.

[4]Lucas CE.Splenic trauma:choice of management[J].Ann Surg,1991,213:98～112.