椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折

杨利斌

(河南省新乡医学院第一附属医院骨科 河南新乡 453100)

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)是一种在影像引导下治疗疼痛性椎体压缩骨折的脊柱外科微创技术。我科自2007年1月至2008年3月,应用经皮椎体成形术对17例21个椎体进行了治疗,取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例。男5例,女12例;年龄57～79岁,平均67.3岁。病变椎体共21个,T7椎体1例,T10椎体1例,T112例,T12椎体3例,L1椎体3例,L2椎体3例。T11L22例,T11L11例,T12L21例,均有腰背部疼痛,坐立行走困难,活动时症状明显,无神经根、马尾神经损伤表现。X线提示有骨质疏松,CT提示病变椎体后壁完整或椎管内脊髓神经无明显受压表现。

1.2 器械与设备

骨穿刺针:10～14G骨穿刺针;骨水泥：聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA);注射器。

1.3 检查与术前准备

术前仔细查体,明确患者症状的主要椎体。结合影像学检查(X线正侧位、CT及MRI)以确定患椎部位,评价椎体塌陷程度、溶骨性破坏的部位和范围、椎体皮质尤其是后壁是否骨折或破坏、是否有骨块所致的硬膜外或椎间孔狭窄。

1.4 手术方法

患者取俯卧位,局麻或全麻。在C型臂正位透视下选择穿刺点,对穿刺区域行常规皮肤消毒,正侧位双向透视证实穿刺方向,经单侧或双侧入路将穿刺针针尖置于病椎椎弓根的外上缘,当侧位见穿刺针抵达椎体后缘骨皮质但未超过椎弓根前缘时,正位像针尖应位于椎弓根投影之内。缓慢钻入椎弓根直至椎体前1/3。透视证实穿刺针位置后,开始调配骨水泥。于透视监控下将骨水泥于黏稠状态下注入,根据术中透视骨水泥注入情况,可在持续透视下注入骨水泥,注射时间约2～3min,术中如发现有骨水泥渗漏至椎体后缘时便立即停止注射,注射结束后插入针芯,待骨水泥凝固后拔出穿刺针。

1.5 术后处理

术后预防感染3d,使用促进骨吸收和代谢药物,早期下床活动,适当加强腰背肌功能锻炼。

2 结果

17例行PVP治疗患者共完成了21个椎体成形,手术过程顺利,术后X线检查示:其中有16个椎体骨水泥充填良好,3个椎体骨水泥溢入临近的椎间盘,1个椎体骨水泥溢入椎旁软组织内,1个椎体骨水泥溢入椎体前沿,骨水泥渗漏发生率23.8%(5/21)。随访X线示:治疗后的椎体均无骨水泥松动,且未见椎体继续压缩。术后6h～3d,疼痛明显减轻或消失15例,有效率88.2%。本组手术患者未出现神经根和脊髓受压症状,无注射椎体和穿刺点感染,术中和术后患者生命体征平稳,无心血管异常表现及肺脑栓塞等征象。骨水泥渗漏患者无其造成相应不良后果。经过5～8个月随访,发现其止痛效果持久,患者坐立行走生活质量明显改善。

3 讨论

随着人均寿命延长及老年人口的增加,骨质疏松症及其所引起的骨折已成为一个严重的社会问题。脊柱骨折是公认的骨质疏松骨折的最常见部位[1]。骨质疏松性骨折保守治疗,需要长期卧床,服用消炎镇痛类药物及需要富钙饮食,服用钙剂、维生素D、雌激素、二磷酸盐及降钙素等药物。长期卧床会增加如肌肉劳损、肺部感染、褥疮、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成等并发症,增加病人的死亡率。这些都给病人带来极大的不便和痛苦。且局部固定不能使功能得以长期的改善,通过经皮穿刺椎体成形术,术后患者能早期下床活动。对病人的身心健康恢复起到了很大的积极作用。对老年性骨质疏松引起的压缩性骨折,由于内固定容易松动及脱落,手术更是一个相对禁忌证[2]。手术创伤大,需剥离棘突椎板等,进一步影响椎体稳定性。术后也需卧床时间较长,加重骨质疏松,卧床休息一周腰椎骨矿信号降低0.9%,当骨矿含量减少30%,极易发生骨折[1],某个椎体一旦出现了的骨折,其它椎体发生压缩骨折的机会就会增加5倍。本组17例椎体成形术后第1天至第3天疼痛明显减轻,开始下床活动,随访期间无一例出现并发症。椎体成形术,手术创伤小,术后患者症状改善明显,疗效确切,可能为骨水泥注入后,骨水泥在聚合过程中可产热,温度可达70℃,同时骨水泥的细胞毒性杀死末梢神经细胞,降低了疼痛的敏感性。另一个原因是椎体加固后, 防止椎体继续塌陷,脊柱的稳定性增加了,相应的疼痛可以解除。随访的所有病例中,无一例出现椎体继续塌陷,椎体高度无进一步丢失。

椎体成形术的手术过程不太复杂,并发症并不多见。Levine等[3]报道椎体成形术并发症的发生率为0%～6.4%,主要表现为骨水泥的泄漏。骨水泥可进入椎间盘、椎间孔及椎管内,造成神经根及脊髓的热伤和压迫伤,产生相应的症状和体征。骨水泥外漏发生于34%～64%的病例,绝大多数没有临床意义[4]。我组17例,其中3个椎体骨水泥溢入临近的椎间盘,1个椎体骨水泥溢入椎旁软组织内,1个椎体骨水泥溢入椎体前沿,骨水泥渗漏发生率23.8%。骨水泥渗漏患者无其造成相应不良后果。因此椎体成形术需注意几个问题：(1)一般选择骨质疏松性椎体压缩性骨折,明确症状主要椎体,连续椎体成形术不宜超过2个椎体。(2)穿刺针通过椎弓根与椎体矢状面呈10～15°,在透视下逐渐进针,正位透视下穿刺针在到达椎体前不超过椎弓根内侧缘,一般以穿至椎体的前1/3为佳[3]。(3)在穿刺过程中,不能反复穿刺椎弓根,否则易穿破椎弓根,引起骨水泥渗漏,透视观察骨水泥的充填情况,骨水泥的充填应分布均匀,双侧弥散。若单侧椎弓根注射骨水泥未过椎体中线,应通过另一椎弓根再次注射。(4)手术时不必追求一定要有充足量(一般2.5～5mL)的骨水泥、或在椎体内分布一定很均匀。(5)注入骨水泥时,骨水泥太稀薄易于外渗出现并发症,太粘稠则易导致椎体填充不充分,影响疗效。注入过程中应监测骨水泥的分布情况,若有外漏,立即停止注射。若有神经根或脊髓的损伤,应密切观察并做相应处理。压迫症状明显的应及时手术减。经过5～8个月随访,发现其止痛效果持久,患者坐立行走生活质量明显改善。

椎体成形术不仅可以达到填充、稳固椎体的目的,而且还具有创伤小、操作简便、安全性高、费用低、效果确实的优点。治疗骨质疏松性椎体压缩骨折,能够迅速缓解疼痛,改善生活质量;增加骨强度,避免椎体继续压缩,是安全有效的微创技术。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社,2005：1199～1201.

[2]Peh WC,Gilula LA. Percutaneous vertebroplasty: indications,contraindications and technique[J].Br J Radio,2003,76(901):69～75.

[3]Levine SA, Perin LA, Hages D,et al. An evidence-based evaluation of percutaneous vertebroplasty[J]. Manag Care, 2000,9:56.

[4]Martin J B, Jean B, Sugiu K,et al. Vertebroplasty: clinical experienceand follow-up results[J]. Bone,1999,25(2):11～15.