整体护理在高龄患者腹腔镜胆囊切除术中的应用
2010-02-11张润萍
张润萍
腹腔镜胆囊切除术(LC)由于具有创伤小,手术时间短,痛苦轻,恢复快,瘢痕小,进食早,出院快等优点,广泛用于胆囊良性疾病,尤其被老年患者接受。近年来,随着腹腔镜技术的不断成熟,一些老年人复杂的胆囊良性病变也成为LC的适应症,由于患者年龄大,且多数伴有高血压、心脏病、糖尿病等病史,因此,对高龄患者整体护理开展极为重要。我院自2004年以来对136例高龄患者开展整体护理,效果满意。现报告如下。
1 临床资料
本组136例,男性45例,女性91例;年龄72~87岁,平均78.5岁;全部B超确诊,其中伴高血压53例,糖尿病6例,心功能不全13例,本组136例均在全麻下行LC,手术时间30~120min,平均75min,术中皆顺利,未见并发症,术后应用抗生素,术后5~7d(平均6d)即予出院。
2 护理
2.1 术前护理 (1)术前访视:术前一日到病房核对术前准备工作是否完善。术前应测定生化、凝血时间、血小板计数、胸片、心电图,观察是否伴有胆总管继发性结石、胰腺炎、糖尿病、甲亢等疾病,有无药物过敏史等,做到心中有数,以便指导术中护理并及时与医生联系,充分作好术前准备。(2)心理护理:对有合并症如高血压、心脏病、肺功能不全等高危患者,要施以个体化护理,患者入院后及时查看并问候患者,耐心与其交谈,了解病情及心理状态,解除精神压力,介绍本病的特点、危害性、麻醉方式、LC的优点及其局限性和特殊性,如有胆囊严重粘连及萎缩等特殊情况应改为开腹手术。经常关心和安慰患者,以取得患者的充分信任,指导患者通过看书、听音乐与病友交谈,消除紧张、不安心理,保持情绪稳定,使其能愉快接受手术,增强战胜疾病的信心。(3)生活护理:一切为患者着想,充分体现人性化的服务理念,提供安静舒适、温馨的休养环境,满足患者以往睡眠习惯,指导患者建立良好的生活规律,使患者感到在家的温暖。(4)拟订护理程序内容:包括评估、护理、诊断、预期目的、计划实施。(5)术前准备:①术前半小时到手术室准确安放腹腔镜系统,插好电源,准备好吸引器,加压辅液泵,保证性能完好。②根据不同麻醉准备所需药物、固定的胶布、头架、烧开的蒸馏水。
2.2 术中护理 (1)患者进入手术室要热情接待,建立左上肢静脉通路并连接三通。协助麻醉医生进行全麻插管或硬膜外腔阻滞麻醉后,取平卧位,将擦有导电膏的电极板置于患者肌肉丰满的臀部,并与皮肤完全接触,防止烧伤,将患者有效固定于手术床上。(2)常规消毒铺单后,正确连接各仪器导线及操作部件,使之处于工作状态。将CO2通气管、视频转换镜头、冷光源导线、电切、电凝导线依次消毒后传递给术者,接好吸引器导管。(3)术中配合护理:①麻醉配合开通一条静脉通路,三通连接输液瓶和注射泵,另路临时给药,用静吸复合或全凭静脉麻醉,固定四肢防止四肢远端和手术床接触造成电击伤。避免肢体过度外展以防损伤神经。严密观察体温、脉搏、呼吸、心电图、血压、尿量、皮肤色泽及温度。②巡回配合并备腹腔镜设备1套,包括显示器、录像机、气腹机、冷光源、电凝器及吸引器,检查各机器的电源线并接好备用。备腹腔镜手术器械1套 (用甲醛原液熏蒸12~24h备用),0.9%氯化钠1000ml,温度达50℃,并维持温度至手术开始。打开电源,查看CO2钢瓶压力及气腹机性能,调节手术床位抬高15~20°,左倾15~20°,连接光纤、监视器、各管道,打开显示器屏幕,调好光源至术野清晰为止。③气腹机配合常规消毒铺巾;脐窝上或上缘用小尖刀作1cm弧形切口,用两把布巾钳从脐窝两侧提起并固定腹壁,穿气腹针,确定针尖入腹腔后,开始低流量充气1~2L/min,观察腹内压,要求气压维持1.4~1.6kPa(1kPa=7.5mmHg)。叩击腹部,使气体分布均匀,然后旋转插入10mm套管针,拔出穿刺针打开封闭阀门有气体逸出,证明进入腹腔,连接气胶机并将气腹机转向自动档维护腹内压恒定,并经此管放入已加温的腹腔镜头,在电视监视下,于右肋缘下约1~3cm处(与锁骨中点相交)及正中线剑突下3cm处,腋前线与肋弓下4个小切口,根据手术需要传递胆囊抓钳、剥离钓、钻夹钳、电凝棒、有齿抓钳、取石钳及引流管等。
2.3 术后护理 (1)全麻后患者护理:采取半卧或侧卧,常规吸氧,并监测心电、尿量、神志、呼吸频率及幅度、SPO2、血压,保持呼吸道通畅。有舌后坠者应上口咽通气道。对高危患者,如患有高血压合并冠心病及糖尿病,年龄 >70岁,肺功能不全等,其应激能力、代偿、修复、消化与吸收较差,反应迟钝,有潜在危险。术后24h协助患者行下床等日常活动,若术中气腹压过高观察有无皮下气肿、咳嗽、胸痛等气腹并发症。(2)腹部体征的观察:术后密切观察腹部有无压痛,肌紧张等症状,注意体温、血压的变化,对放置腹腔引流管的患者,要注意引流液的颜色和量,以便及时发现问题,有改变及时报告医生早期处理。观察呕吐情况,其为术后常见症状之一,原因是CO2对胃肠刺激及CO2积聚所致。排除术后出血、胆漏等情况。(3)手术后的心理护理:建立良好的护患关系,是心理护理取得成功的关键一环。患者清醒后向患者报告手术效果、经过、预后,判断有无心理障碍,作出护理诊断。实施护理计划,嘱其放松心情,讲解术后注意事项,并邀请已康复的患者介绍经验。(4)治疗护理:遵医嘱给予抗生素,支持治疗,保证足够的热量、蛋白质、维生素摄入,有些胆石症患者病史长,消化功能较弱,由于饮食限制,患者对手术的耐受力较差,对高危患者应加强监测,待患者清醒即拔出胃管及尿管,—般疼痛较开腹轻,但有人发现,术后24h,80%的患者主诉颈肩部疼痛;术后48h,50%的患者主诉疼痛,可能与CO2残留刺激有关。为减轻疼痛,术毕时在膈下注射0.5%利多卡因或0.125%布比卡因加1∶40万肾上腺素液80mL可减轻术后疼痛。
2.4 出院健康指导 术后1周内只做轻微活动,3周内不能做剧烈活动;出现腹部、肩部轻微疼痛为正常现象,服用止痛药可缓解;如体温 >38℃,伤口红、肿、热、痛、有异味或肛门停止排气、排便2~3d,腹部剧烈疼痛则应及时就医随诊。