颜德馨教授对冠脉介入术后再狭窄的病机认识*

颜琼枝 颜乾麟

上海市第十人民医院（上海 200072）

颜德馨教授对冠脉介入术后再狭窄的病机认识*

颜琼枝 颜乾麟

冠脉介入术 再狭窄 病机 颜德馨 温阳活血方

上海市第十人民医院（上海 200072）

*国家重点基础研究发展计划（973）资助项目（No.2006CB504810）

冠心病的治疗一直是医学界所关注的课题。目前现代医学对于冠心病的治疗方法有药物治疗、再灌注治疗、心脏移植等。其中，冠心病介入疗法是上世纪末人类对冠心病治疗的最新、最有效的新创举。1977年自Gruentzig首次将经皮冠状动脉成形术（PTCA）应用于临床以来，得到迅速推广及普及，被谓为“心脏病学的一场革命”。虽然该术式对治疗冠状动脉狭窄、心肌缺血的即刻临床疗效满意，但目前PTCA术后再狭窄率为20%～57%。而支架置入术的应用已大大降低了再狭窄的发生，但其发生率仍有21%～28%。

颜德馨教授为中医药事业辛勤耕耘70年，在学术上推崇气血学说，提出“气为百病之长，血为百病之胎”，“久病必有瘀，怪病必有瘀”等观点，创立“衡法”理论，认为气血以流畅、平衡为贵，以达到“疏其血气，令其条达而致和平”的治疗目的，为中医药诊治各种疑难杂证提供新的思路和方法。颜师根据多年来治疗心血管疾病的经验，以及在中医药防治冠脉介入术后再狭窄的实践中，提出“阳虚血瘀乃冠脉介入术后再狭窄的主要病机”这一假说，丰富了中医学病机理论，并较好地指导临床治疗。

1 心阳虚是冠脉介入术后再狭窄的基本病机

任何一种疾病的发生发展都是复杂的，其病机也不是一成不变的。然而根据疾病的发展规律，可概括出一条具有纲领性的基本病机。疾病的基本病机大致有以下特点：从疾病开始即存在，并自始至终影响着疾病的发展;对疾病的病机演变起主要影响;针对基本病机治疗，可以使疾病好转或治愈。颜师认为冠脉介入术后出现再狭窄，其基本病机为心阳虚弱。

心为阳脏，心居胸中，清阳之位，外应夏气，其性属火，两阳相合，故心为“阳中之太阳”。心为“君主之官”，心的阳气旺盛，能温煦人体，营养全身，主宰生命，故《血证论》云“心为火脏，烛照万物”。心又主血脉，全身血液正常运行，“上下贯通，如环无端”，“流行不止，环周不休”，也需以心的阳气为动力。由于心的生理特点，决定了心病的基本病机为上焦阳气不足，心阳不振，温煦失常，以致阴邪上乘，血流异常，瘀血互结，胸阳痹阻，阳气不通，不通则痛。基于此，颜师认为，心的生理功能发生变化，多以阳虚为主，冠心病介入术后再狭窄乃胸痹之再胸痹，心阳势必再度受损，虽然致病因素多样，病机复杂，但总不离“阳虚阴凝”之主旨，诚如仲景所言，“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。故在治疗上强调温运阳气，认为“有一分阳气，便有一分生机”。

再者，手术易伤正。冠脉介入手术直接作用于心脏，虽然利用外力机械作用清除了心脉中的瘀、痰等病理产物，使心脉暂时得以畅通，标象得以缓解，但患者本虚情况仍然存在，加之手术不可避免会损伤脉管，耗伤人体正气，以致心气不足，若调护不当，则进而伤及心阳，胸阳亦失展，失于温行，气血运行不畅，脉络痹阻而再度发病。故冠脉介入术后再狭窄导致的再胸痹更离不开阳气虚衰的本质。

此外，冠心病需做介入术的患者多为中老年人，“女子六七三阳脉衰于上”，“男子六八阳气衰竭于上”，这一生理特点也决定老年胸痹患者阳虚的存在。再则胸痹病程较长，少则数月，多则数十年，反复发作，缠绵难愈，所谓“久病多虚”。疾病发展至慢性阶段时，阳气亏虚和痹阻表现更为突出。阳气虚弱，无力驱邪外出，年久累及多脏腑功能虚衰，则恐回天乏术。若在治疗时能够着眼于温补和宣通阳气，阳气旺盛，运行通畅，不仅能激发脏腑恢复正常的生理功能，而且阳气一旦振奋，犹如“离照当空，阴霾自散”，即可迅速动员全身的抗病能力与病邪相争，促使病邪消散，经络骤通，诸窍豁然，疾病得以改善。

综上所述，颜师指出，阳气虚衰为冠脉介入术后再狭窄之胸痹的重要病机，“有一分阳气，便有一分生机”，在治疗中重视阳气的固护，轻则通阳，重则温阳，温运阳气以治本，多能收到如鼓应桴之效。

2 瘀血既为病理产物，又是致病因素

冠脉介入术后的病机复杂，致病因素多样，水饮、痰浊、瘀血皆可为患。其中，瘀血可谓为十分重要的病理因素。夙有胸痹证的患者阳气虚衰，不足于运行气血，气血运行不利则各种病理产物停滞心脉，以致心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹。临床可见胸闷、胸痛、舌紫暗带瘀斑等血瘀证候。介入术即是借助外来的力量，以清除瘀阻于心脉的病邪，使狭窄或闭塞的血管得以重新通畅。然而作为一种缓解急症的治疗手段，手术并不可能完全根除瘀血，还有可能留下新的隐患。《温热经纬·方论》云“络伤则血不能循行”，“其伤处即瘀阻，阻久而蓄积，无阳气以化之，乃成死血矣”。手术伤及心脉，“伤处即瘀阻”，在手术带走原有瘀血的同时，也不可避免的留下了新的瘀阻，若患者的“本虚”未被纠正，心阳未能起到推动血脉循行的作用，则复成“死血”。同时，术中冠状动脉壁被纵行撕裂，血液渗灌于裂隙，亦成为“离经之血”。“死血”也好，“离经之血”也罢，再滞留于脉中，与其他病邪互结，则又可能痹阻心脉。颜师认为“术后必留瘀”，“瘀血不去，新血不生”，若医者未能洞察，那么患者的预后恐怕难以避免重蹈覆辙。清代医家傅山指出：“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞?”信然!

由此可见，瘀血内阻为冠脉介入术后再狭窄发生的重要环节，其既为一种病理产物，又是一种病理因素而加速冠脉的再狭窄。活血化瘀以除标，治疗不离活血化瘀是顺应了再狭窄的发生机理。

3 冠脉介入术后再狭窄的病机演变结果为阳虚血瘀

任何疾病，从病因作用于机体，到特征性症状出现，以至疾病的发展，其病机必然是根据正邪相搏，气血虚实变化而出现演变。颜老认为冠脉介入术后再狭窄的基本病机为心阳虚弱，由于心阳不足而致胸阳不展，气血运行不畅而瘀血内生，痹阻心脉而发病。加入手术介入之后，伤及血脉，形成新的瘀血，从而加重心脉瘀阻的程度。其病机虽然复杂多变，但演变结果必然多呈本虚标实。其中心阳虚弱为其基本病机，为疾病之本。瘀血为疾病发生过程中的病理产物，一经形成，又作为致病因素，导致病机发生转变，为病机演变的重要因素，为疾病之标。本虚标实，相兼互化，不仅使疾病缠绵难愈，而且常易引起气滞、郁热和痰阻，导致胸痹急性发作或进一步加重。因此，颜师认为，在冠脉介入术后再狭窄的审机论治过程中，活血化瘀法必须始终贯穿其中，同时，又不可专事活血解凝以取效于一时，必须以温运阳气为主，治其根本。

据此，颜师在临床取熟附子、当归、赤芍、生蒲黄等组成温阳活血方，用于防治冠脉介入术后再狭窄取得满意疗效。方中以辛温大热之附子为君，助阳生火，大补心阳，其性善走，又能疏通心脉，有一举二得之功;配以生蒲黄活血化瘀，芳香开窍;佐使当归、赤芍养血和营。诸药同用，共奏温补心阳、活血开窍之功。经临床研究表明温阳活血方在心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、中医症状改善以及总评分方面均明显优于对照组，动物实验也表明温阳活血方通过降低血脂和血清炎症水平，抑制纤溶酶形成等环节，对高脂血症兔血管损伤后再狭窄模型有一定保护作用[1]。前期进行的冠脉介入术后患者中医证型分布的流行病学调查也显示，阳虚血瘀证在冠脉介入术后患者中占有近三分之一的比例，进一步证明了冠脉介入术后再狭窄的主要病机为阳虚血瘀的正确性[2]。

[1]黄书慧.温阳活血方防治冠脉介入术后再狭窄的临床与实验研究[D].上海：同济大学，2008.

[2]景龙.冠状动脉介入术后中医证候调查及温阳活血方对动脉粥样硬化兔球囊介入术后纤溶系统和血管内膜影响的实验研究 [D].上海：同济大学，2008.

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1004-745X（2010）01-0085-02

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