腹壁切口子宫内膜异位症25例临床分析

谢珊莉 杨晋蓉

(四川省广元市第一人民医院 四川广元 628017)

子宫内膜异位症是育龄女性的常见病及多发病,病灶多发生在盆腔脏器,发生于盆腔外的较为少见。随着剖宫产率的上升,腹壁切口子宫内膜异位症的发病率逐渐升高,给患者带来痛苦,影响日常生活,临床上应引起重视。现将我院1994年8月至2009年8月收治的25例腹壁切口子宫内膜异位症患者的临床资料进行回顾性分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

腹壁切口子宫内膜异位症患者25例,均有剖宫产史。年龄24～33岁,平均27岁;平均孕次3.5次,产次1.7次;18例横切口,7例纵切口;一次剖宫产20例,二次剖宫产5例;潜伏期(剖宫产手术至发病时)6个月～7年不等;病程最短3个月,最长6年,平均23.8个月。

1.2 临床症状及体征

25例患者均有腹壁切口周围结节,结节大小1～5cm不等,边界不清,活动度差;20例患者出现经期疼痛,5例无规律性疼痛,均有经期增大、经后缩小的特点;查体20例患者压痛明显,5例无压痛,且所有患者表面皮肤正常,均无破溃。所有病例均行彩超检查,提示腹壁切口下方低回声结节,边界不清,直径1～4cm,平均2.8cm,均未探及血流信号。

1.3 治疗方法

均行手术切除,切缘距病灶0.5～1cm,对于病灶深达腹直肌及腹膜、直径>3cm或多发者,术后给予口服孕三烯酮治疗3个月。

2 结果

25例患者均行腹壁病灶切除术,病灶均位于皮下,其中10例累及腹直肌前鞘,10例累及腹直肌,5例累及腹膜,15例单发,10例多发,切除后 4例组织缺损较大行减张缝合术,其余的行常规缝合。随访5个月～8年,仅1例术后8年确诊子宫腺肌症子宫切除术,术后病检确诊。

3 讨论

3.1 发病机理

迄今为止,子宫内膜异位症的发病机制尚不明确,有多种学说解释,如：经血逆流学说、体腔上皮化生学说、淋巴或静脉播散学说、在位内膜决定论、免疫因素、环境因素与遗传因素等[1]。不同部位的子宫内膜异位症发病机制不同,腹壁切口子宫内膜异位症多为医源性种植所致,目前以子宫内膜种植理论解释多见,其最常见于剖宫产术后,偶可发生于经腹卵巢巧克力囊肿或子宫肌瘤剥除术后等。剖宫产术时,子宫内膜碎片“污染”切口多见,但发生异位症少见,文献报道剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率0.03%～0.47%[2～3]。其发生率低的原因,可能与产后雌激素水平的下降不利于异位内膜的生长有关[4],亦可能与内膜碎片的遗传特质、生物学活性等有关。

3.2 诊断

腹壁切口子宫内膜异位症目前尚缺乏统一的诊断标准,主要诊断依据有：(1)有明确的盆腔手术史,腹壁切口出现与月经相关的周期性发作的痛性包块或结节,经期增大,经后缩小;(2)包块或结节质硬,与周围粘连,活动差,有触痛;(3)辅助检查：有穿刺细胞学检查、超声检查等。多数学者认为,腹壁内异症不必要局部穿刺[5],甚至有报道认为,可能增加复发风险[6]。B超下多表现为囊性或低回声包块,内部血流稀少。本病病灶局限,对体内激素和各种因子表达的影响不大,故CA125检测的诊断价值不大;(4)病理需具有以下特点：含内膜样腺体、内膜间质和(或)吞噬含铁血黄素的巨噬细胞[7];(5)对于症状不典型者尚需与切口疝、异物肉芽肿、脓肿、转移瘤等鉴别。本研究25例患者均存在上述临床表现,查体可在腹壁瘢痕处触及痛性结节,经术后病检确诊。

3.3 治疗

对于腹壁切口内膜异位症,手术切除是唯一有效的治疗方法[8]。手术时机应选择月经期或月经刚过,需切除病灶及其边缘0.5cm～1cm的正常组织以防复发,标本常规送病检,以除外子宫内膜异位症恶变的可能。如果切除组织较多,缝合困难,可用人工补片修补缺损。有学者报道,甾体激素对不同部位内异症的作用不同,其中以腹壁切口病灶反应最差,原因可能是切口愈合过程中形成坚硬的瘢痕,药物很难渗透到局部而发挥作用[9]。但对于病灶较大、与周围组织无明显界限且形态不规则、浸润较深者,尤其疑有残留者,术后可给予孕三烯酮、米非司酮等药物治疗[10]。

3.4 预防

近年随着剖宫产率的上升,腹壁切口子宫内膜异位症发病率逐渐增加,如何预防其发生显得尤为重要。我们应严格掌握剖宫产的指征,鼓励阴道试产,降低剖宫产率,尤其要减少社会因素所致的剖宫产;术中保护好腹壁切口,防止子宫内膜碎屑植入腹壁;尽量避免不必要的宫腔操作,以免有活性的蜕膜组织种植到切口处;术中进入宫腔的敷料应一次性使用,污染的器械、手套及时清洗,胎盘、胎膜完整娩出者不必常规擦拭宫腔;缝合子宫时,尽量不带内膜,子宫最好分别缝合肌层和浆膜层,露出光滑面;缝合腹膜前后,常规用甲硝唑冲洗盆腔及腹壁切口。另外,要提倡母乳喂养,以不利于散落切口的子宫内膜种植,最大限度降低腹壁切口子宫内膜异位症的发生。

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[8]郎景和.妇科手术笔记第二卷[M].北京：中国科学技术出版社,2004:108～109.

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