解剖型钢板配合中药外洗治疗胫骨平台骨折38例

林聪祥 林月明 张 伟

胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，有明显移位的胫骨平台骨折，保守治疗难以达到满意的疗效，多数出现创伤性关节炎以及膝关节稳定性下降。我院2005年6月～2008年5月采用解剖钢板内固定配合中药外洗治疗胫骨平台骨折38例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组38例，男性22例，女性16例；年龄21～50岁，平均33.2岁；车祸伤30例，高处坠落伤8例；按AO分型：B1型 6例，B2型 12例，B3型 14例，C1型 5例，C2型 l例；开放性骨折4例，闭合性骨折34例；合并膝关节韧带及半月板损伤10例；采用L型钢板10例，T型钢板9例，高尔夫钢板13例，双侧钢板内固定6例。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或腰麻，大腿根部安放止血带。外侧髁劈裂或塌陷采用外侧弧形切口，内侧髁劈裂或塌陷采用内侧弧形切口，内外侧髁骨折时采用内外侧联合切口，尽量减少皮下组织分离，以免影响血运，对于劈裂和塌陷的关节面予复位，复位后骨缺损用自体髂骨植骨，用克氏针临时固定，用L型钢板或T型钢板或高尔夫钢板顶住骨块进行牢固固定，内外踝骨折者采用内外双钢板固定，同时探查半月板和交叉韧带，半月板有损伤可以根据损伤的情况选择半月板修补或半月板切除，韧带止点撕脱者，用钢丝牵引固定于胫骨前缘的皮质外，韧带体部断裂者，留待二期处理。

1.3 术后处理 术后行负压引流，加压包扎。48h内拔除引流管。第2日行股四头肌功能锻炼，石膏固定2周后行CPM机功能锻炼，活动度在小范围内进行，循序渐进地增加活动度。3周后予以中药外洗：透骨草20g，伸筋草20g，五加皮12g，三棱12g，莪术 12g，秦艽 10g、海桐皮 12g，牛膝 10g，木瓜 10g，红花 10g，苏木10g；加水3000mL武火煮沸后，改文火煮30min，取药液约1500mL，先熏患处，待水温降至40℃左右时熏洗膝关节。在熏洗的同时，嘱患者屈伸膝关节，并按、揉、弹拨患处关节及软组织，使其尽量松解粘连。每日1剂，每日洗3次，每次约30min。15周后拍片复查指导逐渐负重行走功能锻炼。

2 结果

38例全部获得随访，时间9～36个月，平均18个月。骨折全部愈合，平均愈合时间10周。参照Merchant膝关节功能评分[1]，优21例，良13例，可2例，差2例，优良率为89.47％。

3 讨论

胫骨平台骨折是复杂关节内骨折，治疗不当可导致膝关节不稳、内或外翻畸形、创伤性关节炎等并发症。Laehiewie等[2]认为手术治疗要做到：解剖复位；采用坚强内固定；塌陷的骨折必须复位后植骨。出于现代手术技术和内固定材料的发展，对关节内骨折多采用切开复位内固定，早期进行功能锻炼，减少并发症。

由于胫骨平台为海绵骨结构，骨折多为粉碎塌陷并有骨缺损，术前应行CT检查明确内外髁部骨折粉碎程度、骨缺损缺损情况及后关节面的骨折情况，便于确定切口显露、内固定选择及植骨量。术中应减少软组织剥离范围，尽可能的保护受损软组织。对AO分型C型骨折需做内外侧钢板固定，由于胫骨前区是一个相对的缺血区，所以采用传统前正中切口广泛剥离皮瓣不但会增加切口的并发症，而且也破坏骨折端的血运，影响骨折愈合。因此我们采用内外侧联合切口[3]，避开胫前缺血区，两切口间皮瓣长度＞7cm。

因胫骨平台骨折多为高能暴力损伤所致，常伴有骨缺损、韧带、半月板等损伤，术前应力求确切了解这些合并伤，以便手术中一次性修复。手术复位多为撬拨法，以恢复胫骨平台的高度，产生的骨缺损必须植骨，以便有效维持已恢复的关节面平整。单纯的拉力螺钉难以对剪切应力提供足够的稳定性，普通的下肢直接骨扳又难以较好地接触骨面。解剖钢板预先经过加工塑形，符合胫骨平台外侧解剖结构，能达到良好的骨支撑、抗旋转、抗塌陷作用，使膝关节得到早期锻炼，获得良好的功能恢复，是治疗胫骨平台骨折较理想的内固定物。

中医学认为，气滞则血瘀，血瘀则筋痹。气滞则不通，不通则痛，故气滞血瘀，痹阻筋脉，易致筋痹。手法主要以按、揉、弹拨为主，改善关节局部血液循环，减轻疼痛，松解粘连组织和增加关节活动度，弹拨下肢后侧肌肉，可促进静脉回流。中药外洗方中诸药配伍，相得益彰，活血化瘀、行气止痛、温经通络，使气血流畅，腠理疏通，经煎煮熏洗使药性得以在局部充分发挥，故可达到理想疗效。

[1]Memhant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fracture of the tibial and fibular shafts[J]，J Bone Joint Surg（AM），1989,71（4）：599～606.

[2]Lachiewic ZP,Funcik T.Factions influencing the results of open reduction and internal fixation tibial plateau fractures[J].Clin Orthop,1990,259：210.

[3]徐叶青，何飞熊，魏宏达.复杂胫骨平台骨折的手术治疗[J].中国中西医结合外科杂志，2008，14（1）：32～33.