1例腹主动脉瘤手术的麻醉处理体会

王丽雅 任玉琢 金立民*

近年来，以动脉硬化为主要病因的腹主动脉瘤发病率呈明显上升趋势，手术切除动脉瘤并人工血管置换是主要有效的治疗手段，由于该手术是在病变的大主动脉上施行，对全身各系统尤其是心血管系统的扰乱较大，麻醉处理有相当的难度。作者于吉林大学第一人民医院进修期间全程管理1例这样的患者，现将其报道如下。

1 资料与方法

该患者为一老年男性，年龄73岁，体质量65kg，ASA分级Ⅲ，腹主动脉瘤，行人工血管双股转流术，既往有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（规律用药）病史10余年，糖尿病病史4年，术前均做了详细的术前检查和充足的术前准备，该患者的腹动脉瘤确诊为肾动脉水平以下的腹主动脉瘤，手术方式为腹主动脉瘤切除加人工血管置换转流术。

麻醉前半小时肌内注射地西泮10mg，东莨菪碱0.3mg，患者入室后连接ECG、BP、SPO2监测，开放外周静脉，在局麻下先行硬膜外穿刺置管麻醉成功后再做桡动脉穿刺监测有创动脉压，全身麻醉诱导气管插管后再行右颈内静脉穿刺测定CVP，留置导尿管监测尿量。

麻醉方法：连续硬膜外+静吸复合全麻气管插管。患者入手术室后首先选择T10～11间隙穿刺置管行硬膜外麻醉，试验量用2%利多卡因3mL待麻醉平面出现效果确切后再进行全麻诱导气管插管。麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑3mg、芬太尼0.2mg、维库溴铵6mg、依托咪酯20mg，加压给氧去氮5min后行气管插管接麻醉机控制呼吸，麻醉维持采用微量泵持续静脉注射异丙酚4mg/(kg•h)及经硬膜外导管每小时给予0.5%罗哌卡因5mL，同时间断静脉注射芬太尼1～2mg/kg和吸入1%～3%的七氟烷维持麻醉。术中根据血流动力学指标的变化及血气分析来决定输液的种类、量和速度，腹主动脉阻滞后微量泵输注硝酸甘油[0.2～0.5μg/(kg•min)]以避免或减轻血压过高引起动脉破裂。腹动脉开放后及时微量泵输注多巴胺[2～5μg/(kg•min)]避免血压骤然降低，术毕于硬膜外腔给予吗啡2mg做术后镇痛。

2 结 果

本例完全阻断腹主动脉时间75min，麻醉时间310min，术中输血400mL，血浆400mL，输液（胶体+晶体）2400mL，术毕顺利拔除气管导管，安全返回病房，无麻醉相关并发症，麻醉获得成功。

3 讨 论

腹主动脉瘤是一种动脉扩张性疾病，它最大的危险性是动脉瘤破裂，动脉瘤一旦破裂，病死率可高达50%以上。腹主动脉瘤患者年龄一般较大，且多合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等严重心肺血管疾病，其动脉壁薄弱易被撕裂而大出血，手术麻醉过程中容易出现意外，故围手术期维持各器官功能的稳定是麻醉管理的关键。该类手术患者多较紧张，术前应充分准备，包括控制高血压改善心肺功能，因此术前结合患者全身情况及各项实验检查结果，综合评价患者对手术和麻醉的耐受性。根据患者情况术前积极给予药物治疗，调整血压、血糖、电解质等，改善各重要脏器功能，同时预防术中和术后可能发生的并发症和意外。

对于腹主动脉瘤手术选择在硬膜外阻滞加插管全麻下完成手术，我认为此种麻醉方法有互补作用，由于在硬膜外阻滞范围内，交感神经节纤维首先被阻滞，使相应的动静脉扩张，周围血管阻力降低的同时血压均有不同程度的下降，不仅可耐受适量的容量负荷，亦为其后的主动脉阻断提供了有利条件，从而可保证血流动力学相对稳定，硬膜外阻滞客观上起到了轻度控制性降压作用，同时也使全麻药用量明显减少，尤其是一些全身情况差的患者，有利于术中和术后供氧及呼吸、循环管理，更有利于手术中对应急反应和血流动力学调控。由于硬膜外阻滞可使镇痛和肌松更为完善，从而使全麻药用量减少，减轻了对肝肾功能的损害，利于患者术后康复。

腹主动脉瘤手术需要阻断动脉，在血流中断与再通中会引起血流动力学指标的剧烈变化和继发的病理、生理改变，腹主动脉阻断后外周血管阻力增高，近端动脉压增加，左心负荷急剧增加，有发生心力衰竭及脑溢血的危险，对高龄、高血压、动脉硬化者影响更甚，其程度与阻断时间、位置直接相关，因此阻断或开发主动脉钳夹时速度要慢，主动脉阻断前控制循环血容量在较低水平，阻断时加深麻醉，采用微量泵输注硝酸甘油[0.2～5μg/(kg•min)]降低心脏负荷，使阻滞后血压升高不超过20%直至腹主动脉开发前数分钟，从而使心率血压保持稳定。反之，阻滞远端区域的组织器官血流恢复，重新得到了灌注，左心后负荷降低，外周血管阻力降低伴动脉压下降；由于下肢缺血性血管扩张，血管平滑肌暂时性麻痹，乳酸及其它引起血管舒张和抑制心肌的代谢物的积聚，加之手术出血量大，血容量不足，静脉回心血量减少，造成心排血量减少，以及外周血管阻力降低的共同作用可引起血压明显下降，因此腹主动脉开放前应停止使用血管扩张药，在有创血压、CVP监测下加快输血、输液，补充血容量，使CVP维持在8～12cmH2O水平，并适当输注多巴胺2～15μg/(kg•min)维持血压平稳，腹主动脉开放后大量的酸性代谢产物入血，产生代谢性酸中毒，出现组织缺血/再灌注伤，术中应根据血气分析结果静点5%的碳酸氢钠溶液100～150mL，并保持足够的通气量，以避免CO2潴留。维持血流动力学稳定是腹主动脉瘤麻醉管理的重点。

保护肾功能：腹主动脉阻滞后可能引起肾脏血管系统阻力增加，肾脏血流量减少以及GFR减少，可造成肾损伤，术中及术后易发生肾功能衰竭，因此术中应加强肾功能监测和保护，尿量是观察肾功能状态的良好指标，术中维持适当尿量非常重要，要求尿量达到5mL/(kg•h)以上，肾保护最有效的措施是维持足够的血容量，防止血容量不足导致的低血压发生，另外在阻断前30min给予甘露醇0.25～0.5g/kg，也可静脉注射呋塞米20～40mg，若阻断主动脉期间尿量偏少，推荐使用输液泵输注多巴胺2μg/(kg•min)以增加肾血容量，尽量缩短腹主动脉的阻断时间是保护肾功能的关键。

总之，腹主动脉瘤是一种病变累及全身大血管的疾病，麻醉难度较大，术中管理困难，因此要全麻了解病史及做出准确评价，严密监测血流动力学变化并维持其平稳，及时发现及处理麻醉中的异常情况，本病例为一麻醉成功病例，对于这类患者的麻醉管理吉林大学第一医院已形成规律和系统，值得借鉴和推广。