米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠的可行性及注意事项

谭金惠

药物流产即米非司酮配伍米索前列醇药物终止停经早孕，完全流产率达95%以上，但由于一些特殊原因造成错过早期终止妊娠时机而使妊娠超过10周，终止10～16周多数采用钳刮术，但这种手术技术要求较高，损伤较大，出血也较多，医师与患者均不愿意接受[1]。所以，探索安全、有效的终止10～16周妊娠的方法是临床重要课题。广西柳州二空医院在2006年1月至2008年12月对妊娠10～16周、非意愿妊娠自愿要求药物终止妊娠者120例应用米非司酮配伍米索前列醇进行药物流产，取得了满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

120例孕妇经妇科检查和B超证实，妊娠在10～16周，因非意愿妊娠要求药物流产的妇女，年龄18～35岁，平时月经规律，停经前后无服用激素史，无吸烟、酗酒、长期接触药品及放射性物质等病史；非带宫内节育器妊娠、哺乳期妊娠无药物流产禁忌症；血、尿常规、肝肾功能、出凝血时间、血小板计数、阴道清洁度检查均属正常范围，能按规定用药、接受随访。

1.2 用药方法

米非司酮（25mg/片，上海华联制药公司）晨服50mg，晚服25mg，连服2d（总量：米非司酮150mg），第3天晨服米索前列醇（200μg/片，上海华联制药公司）600μg。所有孕妇服药前后禁食2h：根据宫缩情况间隔4h加服米索前列醇600μg，直至妊娠物排出，米索前列醇总剂量不超过1800μg

1.3 观察指标

①流产效果[2]，完全流产：用药后胚囊自行完整排出，或未完整排出，但B超未见妊娠图像，出血自行停止，尿HCG阴性，子宫恢复正常；不完全流产：用药后胚囊自然排出，但在随诊过程中因出血过多或时间过长而行清宫术；药流失败：至用药8d未见胚囊排出，经B超检查证实胚囊继续增长，胎心博动存在；②近期并发症：阴道出血时间，阴道出血量、盆腔感染等；③药物流产不良反应。

2 结 果

180例完全流产159例（88.3%）、不全流产16例（8.8%）、失败5例（2.8%）；阴道流血量小于月经量25例、相当于月经量146例、多于月经量9例；阴道出血时间8～15d，平均（11.9±2.3）d。盆腔感染为1.1%（2/180）。14例出现胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃疼、腹泻等，少数出现头晕，周身乏力等，但所有不良反应均可忍受，无需处理，自行缓解。

3 讨 论

终止10～16周妊娠常常采用钳刮术，传统的钳刮术，患者痛苦大，宫颈扩张不充分，胎盘、胎儿不易钳出，术中出血多，手术时间长，风险较大，羊水栓塞等并发症高，副损伤大，术后易并发宫腔粘连，常导致闭经及月经稀发，有报道约占闭经及月经稀发的84%，其主要是由于术中宫颈扩张不充分，反复进出宫口，手术时间长，吸刮过度所致，宫腔内羊膜腔外用药其主要缺点是必须经阴道进入宫腔操作，继发宫腔感染的可能性较大。米非司酮是一种受体水平的抗孕激素药物，可竞争性地与孕酮受体结合，主要作用于蜕膜，使血管充血、水肿，从而使滋养细胞变性、导致体内HCG急剧下降，黄体溶解，蜕膜变性，同时内源性前列腺素释放，促使宫缩并软化官颈；米索前列醇可引起子宫平滑肌收缩和官颈纤维组织软化、胶原降解，配伍米索前列醇后可在米非司酮的增效作用下，诱发强烈宫缩而致流产[3]，二者联合应用终止早孕效果肯定，近年来其适应证也也不断扩大[4]。

本研究结果显示，完全流产率低、胚囊排出时间及阴道出血时间长、出血量大，其原因与妊娠生理特点有关：胎盘面积相对较多，绒毛发育繁盛并植入蜕膜中，与蜕膜的联系较牢固，蜕膜组织多而厚，药物作用使其变性易碎，因此流产后易发生胎盘滞留和蜕膜残留，蜕膜不易及时排出，但完全性流产仍高达89.5%，出血量(97.8±9.2)mL，相当一次月经量；同时无宫腔操作，无机械刺激，可避免钳刮术所造成的并发症，减少感染机会，即使失败，因用药后宫口松弛，清宫是很容易的，且患者痛苦小，因此米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠，临床中具有可行性。

综上所述，在妊娠10～16周人群药物流产具有有效性和安全性，但实际操作中应需要注意：①加强规范化管理，术前耐心咨询和常规检查（包括妇科B超检查），让受术者明白药物流产与手术流产比较各有利弊，不能相互代替[5]，并同意签署《手术知情同意书》后再施行人流手术以避免医患纠纷；密切观察阴道流血情况、流血量、性质及持续时间、告知术后注意事项。②为避免流产后过量出血和出血时间长导致并发症的发生，本研究对象在产后均行清宫术，由于产后宫颈松弛，手术操作简单，手术时间短，术后常规用抗生素3～5d，无1例感染发生，减少了产后出血量、出血时间及因出血时间长引起的感染，以及避免了产后残留出血时间长引起粘连造成的清宫困难，术后1、2、3个月随访，受术者均在术后45d内转经，无闭经及月经稀发。③虽然流产作是一种较安全、有效的终止早期妊娠的方法，但毕竟是一种对正常妊娠生理的中断过程，对孕产妇仍有一定的危害，如流产后发生出血时间长和失血量过多、过敏性休克、对再次妊娠的影响[6]，因此在临床工作中，要加强育龄妇女的避孕意识，根据其具体情况，指导选择安全、有效、适宜的避孕措施，避免意外妊娠。

[1]杨旭,成芳.米非司酮配伍米索前列醇与依沙吖啶联合米非司酮终止12～16周宫内妊娠120例临床观察[J].新疆医科大学学报,2009,32(1):91-93.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2000:2585-2591.

[3]朱克修,刘景瑜,安瑞芳.米非司酮终止妊娠的研究进展及临床应用[J].中国计划生育学杂志,2004,12(1):58-62.

[4]朱昊平,程利南.米索前列醇在妇产科的临床应用[J].中华医学杂志,2008,88(3):212-214.

[5]邹燕,梁艳,吴尚纯,等.药物流产与手术流产比较可接受性的Meta分析[J].中华流行病学杂志,2006,27(1):68-71.

[6]张东霞,邹燕,李凤岐.药物流产的安全性分析[J].中国计划生育学杂志,2008,16(3):188-190.