剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床诊治体会

常 义

剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床诊治体会

常 义

目的探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的诊断及治疗措施。方法对阳泉市第二人民医院2001年6月至2009年6月收治的腹壁切口子宫内膜异位症7例患者的临床资料进行回顾性分析。结果所有患者均行手术切除，术后切口均Ⅰ期愈合，随访1～2年无复发。结论剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的症状及体征较明显，诊断不难，手术是惟一、有效的治疗措施，规范的手术操作是伤口愈合及预防复发的关键。

剖宫产术后；腹壁切口；子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是妇科常见病，随着剖宫产率的逐年升高，剖宫产术后的远期并发症之一的腹壁切口子宫内膜异位症的发病率也逐渐增多[1]。现对阳泉市第二人民医院2001年6月至2009年6月收治的腹壁切口子宫内膜异位症7例患者的临床资料总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组资料共计7例，均为阳泉市第二人民医院2001年6月至2009年6月收治的腹壁切口子宫内膜异位症患者，年龄22～39岁，平均（29±1.4）岁；其中初产妇5例，经产妇2例；6例为首次剖宫产术后，1例为第2次剖宫产术后；发病时间5个月～5年，平均3年；3例为腹壁纵切口，4例为腹壁横切口；母乳喂养持续半年以内者的发病时间常在剖宫产术后1年内；母乳喂养持续半年以上者的发病时间常在剖宫产术后1年以上，本病发病时间均为停止哺乳以后；所有患者均采用手术治疗，术后病理证实，术后随诊均无复发。

1.2 临床表现

均有不同程度的经期切口瘢痕处疼痛，且逐渐加重，以月经周期第1～2天最明显，经后3～7d逐渐消失；局部可触及痛性结节或肿块，逐渐增大，肿块直径1.0～4.0cm，大多为单个，与周围组织边界不清；较小的包块位于皮下，肤色正常，较大包块凸出皮肤，呈暗紫色；肿块通常较深，下界最深可达腹直肌层；肿块周围无红肿热痛等炎症表现。

1.3 临床诊断

根据典型的病史及临床特征，诊断一般不困难，对于位置较深的异位病灶，可借助超声、CT、肿块细胞学检查来帮助诊断。此外，必须与腹壁纤维瘤、腹壁血肿机化、皮下脂肪瘤、皮脂腺囊肿、缝线肉芽肿、切口疝、腹壁切口下脓肿及切口内异物等相鉴别。

1.4 治疗

一经确诊，7例患者均施行手术切除。3例采用连续硬膜外麻醉，4例采用局部浸润麻醉。5例肿块位于皮下，2例肿块已侵及筋膜。切除范围：切缘距肿块0.5～2.0cm，肿块越深，切除的范围越广；肿块较大、位置较深者可先予内美通2.5mg，每周2次，3个月后再行手术切除。

2 结 果

术后解剖肿块中见紫蓝色病灶。术后标本病理检查，可见增生的纤维结构组织中可见子宫内膜腺体和间质。术后切口均Ⅰ期愈合。术后随访1～2年无复发。

3 讨 论

3.1 发病机制

子宫内膜异位发生在腹壁切口内，以往是少见病，近年来随着剖宫产率的升高，腹壁切口子宫内膜异位症屡见报道，而在非孕期的妇科手术中，很少发生腹壁切口子宫内膜异位症，说明本病的发生与剖宫产术密切相关。

子宫内膜异位症发病机制尚不明确，最为经典的学说是sampson子宫内膜种植学说（包括经血逆流种植、淋巴及血管播散、直接蔓延、医源性种植）、体腔上皮化生学说、诱导学说（免疫学说、炎性反应学说）[2]等。各种宫腔操作均可将子宫内膜移植至切口，引起子宫内膜异位症，但腹壁切口子宫内膜异位症的发生率较低，可能的原因是产妇产后体内雌激素水平迅速下降至较低水平，移植的子宫内膜不易生长[3]，这也解释了腹壁切口子宫内膜异位症的发病时间与哺乳时间长短的关系。手术过程中应尽量避免有活性的蜕膜组织的间质成分种植于术口，必要时用生理盐水充分冲洗术口。此外，提倡母乳喂养，也可有效地预防本病。

3.2 诊断

此病的症状及体征较明显，诊断不难：①有剖宫产史；②切口处的结节大小随月经周期变化，经前增大，经后缩小，且随月经次数增多结节逐渐增大；③与月经有关的腹壁切口处的周期性疼痛结节，经前疼痛较轻，经期疼痛加重，经后缓解；④异位的子宫内膜组织在微观上含有4种成分：子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素及出血，病理检查含2种以上成分即可诊断[4]；⑤可结合超声或肿物穿刺细胞学检查协助诊断。

3.3 治疗

子宫内膜异位的治疗有药物治疗和手术治疗，药物保守治疗腹壁切口子宫内膜异位症有假孕疗法和假绝经疗法，目的在于使异位内膜出现坏死及萎缩。药物治疗虽能缓解症状，却不能根治本病，因此手术切除病灶及其周围部分组织是治疗此病的最佳选择。为保证肿块切除的完整性，同时应切除肿块周围的纤维结缔组织及部分正常组织。对于位置较深、肿块较大、边界不清者，可术前给予一定时间的药物治疗，以缩小病灶，有利于完整切除。

3.4 预防

①降低剖宫产率，向孕妇宣传自然分娩的好处和剖宫产的近、远期并发症，降低因社会因素导致的剖宫产率，严格掌握剖宫产指征，提高产程处理质量及阴道助产技术，开展无痛或减痛分娩。②减少医源性种植，术中严格按照手术操作步骤，被胎脂或羊水污染及胎盘娩出后要彻底洗手或更换手套，尽量避免徒手接触宫腔，擦拭宫腔的纱布不能接触腹壁切口。③缝完子宫壁用生理盐水彻底冲洗腹壁切口，缝完筋膜后再次冲洗切口。④手术时机的选择应在月经前期进行。

总之，随着剖宫产率的逐年上升，腹壁切口子宫内膜异位症这一剖宫产术后远期并发症也逐渐显现出来。只有严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率以及规范的技术操作才是降低剖宫产所带来的一系列近、远期并发症的根本举措。

[1]冷金花,郎景和,杨佳欣.子宫内膜异位症的诊治进展[J].中华妇产科杂志,2000,35(1):53-54.

[2]朱兰,辛峰.会阴子宫内膜异位症的临床分析[J].中华妇产科杂志,2002,37(2):80-81.

[3]悉玲,黄亚珍.手术切口瘢痕子宫内膜异位症11例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(5):312.

[4]Wolf GC,Singh KB.Cesarean scar endometriosis:a review[J].Obstet Gynecol Surv,1989,44(2):89-95.

R711.71

B

1671-8194（2010）03-0097-02

山西省阳泉市第二人民医院妇产科（045011）