术后残胃癌诊断及治疗分析

金云刚

由于20世纪70年代胃大部切除术成为治疗胃十二指肠溃疡的主要术式，有文献报道胃切除术后残胃发生癌的概率是正常人群的5倍[1]，由于我国一直将胃大部分切除术作为治疗消化性溃疡的主要手术方式，故国内残胃癌并不少见。近年来，残胃癌的发病率有逐年上升的趋势[2]。残胃癌是胃部手术远期最严重的并发症，该病的发生与前次胃手术间隔时间长，临床缺乏特异性，易引起漏诊及误诊，故有必要深入研究此类疾病的诊治经验，以进一步提高残胃癌的临床诊治水平。内江市第三人民院于2002年1月至2008年2月对24例残胃癌进行了外科手术治疗，现结合文献报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

内江市第三人民院2002年1月至2008年12月间收治的24例残胃癌患者，男16例，女8例，年龄42～83岁，平均59.4岁。所有患者均为胃十二指肠溃疡行毕Ⅱ式胃大部分切除手术，诊断残胃癌与胃大切手术间隔时间为5～48年，平均26.4年。＞15年发病的占84%（20/24）。主要症状为上腹部疼痛、不适、贫血、消瘦、呕血和便血。行胃镜检查并取组织活检23例，1例因上消化道出血急诊手术后病检证实。早期胃癌4例，进展期胃癌20例。Ⅰ期8例，Ⅱ期4例，Ⅲa期3例，Ⅲb期2例，Ⅳ期7例。术后半年内常规行静脉辅助化疗：5-FU、顺铂、表阿霉素联合化疗3～4个周期。

1.2 手术治疗

所有病例均行剖腹探查术，1例Ⅳ期胃癌因有腹膜广泛转移未切除，行残胃、网膜组织切除12例，胃空肠吻合3例，食管空肠Rouxen-Y型吻合3例。行联合器官切除术6例，包括胰体尾切除并肝左外叶切除术1例，胰体尾切除术并脾切除术1例，胰体尾切除术2例，横结肠部分切除术2例。均行D2或D3淋巴结清扫术，切除的区域淋巴结数目达20～38枚。

1.3 术后并发症

左侧胸腔积液和肺炎1例，食管空肠吻合口漏和左侧脓胸1例，术后顽固性呃逆1例，左肺盘状肺不张1例。出院前均获治愈。

1.4 术后随访和生存分析

随访患者的术后生存时间，每半年1次至患者死亡止。Kaplan-Meier法计算根治术组与姑息切除术组的术后1、3、5年生存率，用Log rank检验两组术后生存率的差异。数据处理用SPSS13.0统计软件包，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有病例术后均获随访至死亡或术后5年以上，随访期3个月～6年，其中14例门诊复查，10例经电话随访。本组24例患者，行根治术15例（62.5%），包括Ⅰ期8例，Ⅱ期4例，Ⅲa期3例，1、3、5年生存率分别为100%、76.4%、45.7%；行姑息性切除术8例（33.3%），包括Ⅲb期2例和Ⅳ期6例，1、3、5年生存率分别为57.2%、22.8%和0，统计学分析显示根治组与姑息组生存率差异有统计学意义（P＜0.05）。1例（4.2%）因发现肿瘤已广泛转移无法切除，于术后3个月死亡。

3 讨 论

残胃癌由Balfour于1922年首先报道描述，随着对残胃癌的进一步认识，目前认为残胃癌是指胃切除术后，不论首次手术胃疾病的性质、切除范围、重建方式，残胃内又发生的癌，包含可能是残胃再发癌等[3]。目前发生机制尚不清楚，是多因素的，一般认为与十二指肠反流、亚硝基化合物的致癌作用、幽门螺旋杆菌和EB病毒感染、胃酸缺乏等因素有关。胃切除术后，尤其是BillrotⅡ式术后，十二指肠反流明显，反流液会直接破坏胃黏膜屏障，尤其是吻合口黏膜，长期使用可促使其癌变而行成残胃癌；另外残胃的胃酸低下或缺乏，过度生长的细菌可分解胃液中结合型初级胆酸而形成可致癌的游离型次级胆酸，还可催化亚硝基反应，使胃液中亚硝酸盐和N-亚硝基化合物等致癌物浓度升高。本病男性多于女性，文献报道的比例为5.4～13∶1，年龄多在55～60岁。胃溃疡术后较十二指肠溃疡术后残胃癌的发生率高达倍[4]。残胃癌的发生以吻合口多。有文献报道[5]，70%～100%的残胃癌发生于BillrothⅡ式术后，这一结论与我们观察结果（84%）一致。

早期残胃癌往往无症状，到中晚期才出现类似胃癌的症状，常见症状以上腹疼痛、呕吐、黑便、呕血、贫血、消瘦等，可以将其归纳为3种表现：溃疡复发症状、胃切除术后综合征、晚期胃癌症状。这些症状无特异性易归结为手术的原因而导致临床医师的误诊。因此胃切除术后，特别是BillrothⅡ式术后，除定期对患者进行随访复查外，还应特别注意其术后出现的不适症状，要及时鉴别是胃切除术后的功能障碍还是发生了残胃癌。X线钡餐造影及胃镜检查是确诊该病的重要手段，尤以后者价值最高。本组患者除一例为上消化道出血行急诊手术外，23例患者均行胃镜检查而被确诊。进展期残胃癌诊断不难，早期残胃癌诊断相对困难。随着对残胃癌认识的加深和先进诊查技术的出现，早期诊断残胃癌完全有可能[6]。主要应遵循3个要点：①加强胃切除术后随诊，做到早期发现；②正确认识胃切除术后的临床经过与症状动态变化；③正确选择检查方法，做到及时确诊。特别是BillrothⅡ式术后，除定期复查外，应特别注意术后出现的不适症状，要及时鉴别是胃切除术后的功能障碍还是发生了残胃癌。胃镜检查是首选的确诊方法但早期残胃癌与残胃炎、吻合口溃疡等有时难以区别，另外活检取材不当，也易漏诊。因此，检查时需多处活检及胃镜定期复查。

外科手术治疗目前仍然是残胃癌惟一有可能达到根治的治疗方法。残胃癌一经确诊，只要全身情况良好，无远处转移，治疗应以手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗[7]。充分清扫区域淋巴结，必要时联合器官切除，以期获得根治或改变患者预后、提高患者生活质量及延长生存时间。同时由于残胃任何部位均有发生残胃癌的可能，而胃镜检查难以确定切除范围，且残胃的黏膜恶变和不典型增生常为散发和多发性，胃镜和术中快速冰冻切片难以全部发现病灶。因此无论残胃癌大小及发生部位，全胃切除往往是最有效的对无法根治的患者应争取姑息性手术治疗，以解除梗阻，改善症状，减轻痛苦，提高生活质量，延长生存时间，并有利于进一步的化疗、放疗等综合治疗。

残胃癌确诊多在晚期，且组织分化差，恶性度较高。因此，应提高对本病的认识，对胃切除术后10年以上尤其是BillrotⅡ式术后的患者，或者是年龄较大的患者，定期行胃镜检查，发现异常时及时做胃黏膜活检，这是早发现、早诊断残胃癌的关键，诊断明确后尽早做根治性手术，可明显提高残胃癌患者的生存率。

[1]Fukuhara K,Osugi H,Takada N, et al. Quantitative determination of duodenogastric ref l ux, prevalence of Helicobacterpylori infection and concentrations of interleukin-8[J]. World J Surg, 2003, 27 (5):567-570.

[2]吴阶平.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1992:98.

[3]山口浩和,清水伸幸,濑户泰之,等.残胃二次癌[J].临床外科,2000,55(12):1395-1402.

[4]Sinning C, Schaefer N, Standop J, et al. Gastric stump carcinomaepidemiology and current concepts in pathogenesis and treatment[J].Eur J Surg Oncol, 2007,33(2):133-139.

[5]韩少良,崔向东,邵永孚.残胃癌的淋巴结转移规律与手术治疗[J].中华普通外科杂志,2000,15(7):423-425.

[6]陈俊青.残胃癌早期诊断与现代外科治疗[J].中国实用外科杂志,2004,24(7):394-395.

[7]楚海成,王金江,杜云有,等.残胃癌的临床病理特征及外科治疗[J].中国肿瘤临床与康复,2006,13(5):429-430.