“胃不和则卧不安”与小儿哮喘的临证治疗

宋桂华，郑贵珍，赵时雨

(河南中医学院第一附属医院儿科，郑州 450000)

1 “胃不和则卧不安”与哮喘的病因病机

《素问·逆调论篇第三十四》中有“帝曰:人有逆气，不得卧而息有音者;有不得卧而息无音者;有起居如故而息有音者;有得卧行而喘者;有不得卧不能行而喘者;有不得卧卧而喘者，皆何脏使然?愿闻其故。岐伯曰:不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰:胃不和则卧不安，此之谓也。”其中“不得卧”、“息有音”“不能行”、“卧而喘”均是对息(指呼吸)是否有音(指哮喘音、喘鸣音)，呼吸是否平稳，呼吸与是否能行、是否能卧的描述，提出喘息病的病机与何脏有关;“卧”并非单指睡眠，“不得卧”就不是指失眠症了，而是对哮喘病由轻到重的发展变化过程的描述。岐伯解释了出现“不得卧而息有音”是“阳明之逆”所致。阳明胃腑以通降为顺，胃气失和，则气反逆而上行，故“不得卧”，即“胃不和则卧不安”。

《素问·评热病论篇第三十三》中有“不能正偃者，胃中不和也。正偃则咳甚，上迫肺也”。“正偃”即仰卧，“卧不安”是由各种可引起胃通降功能失常的原因而使胃气上逆不得平躺而卧，与哮喘重证所表现的端坐呼吸，不可平卧，卧则喘甚不已极为相似，即“不得卧，卧则喘”是气逆上迫于肺致喘之故，均说明卧不安是由于胃腑不和、逆气上行，进而累及肺气不能肃降，以致息有音而不能正偃。

哮喘的病机关键是痰饮，痰饮留伏为哮喘之夙根，痰饮为机体水液代谢的病理产物，有关水液代谢《内经》中有详细描述。脾胃运化失常，则水停为饮，滞于胃肠是谓痰饮，上迫胸肺则咳逆倚息，短气不得卧。胃为受纳与腐熟饮食物的场所，精微物质的化生由胃开始，胃气不和，脾亦难运，故可生痰。正如《医学法律·痰饮》中云:“痰饮之息，未有不从胃起者矣。”又有“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还行胃口，上膈，属肺”。所以若胃失和降，痰浊内生，气逆于上，则痰气交阻于肺络，肺之宣肃失职，气逆于上而发为哮喘。《仁斋直指方》云:“胃络不和，喘出于阳明之气逆。”《内经》曾有脾咳、胃咳之说，盖脾主运化，与胃同居中焦，为气机升降之枢纽，一旦升降失常，不能运化水湿则水湿凝结为痰，痰湿内渍，壅闭肺胃，痰聚于肺焉能不咳，“胃不和则卧不安”是针对肺咳、脾咳、胃咳的病机根本而言。

2 “胃不和则卧不安”应用于小儿哮喘的临证治疗

病案1:婴幼儿哮喘。患儿男，1岁4月，因反复咳嗽伴喘息1年余，于2007年4月收住院治疗。患儿自生后3个月时即反复咳嗽伴喘息，曾因毛细支气管炎、肺炎住院4次，每次均用抗病毒药物、多种抗生素、糖皮质激素等症状减轻出院，出院后仍时有咳嗽，喉中有痰，咳后呕吐奶汁、痰液，继于门诊反复治疗，曾做肺部X线片、CT片，均示肺部炎性改变。曾做纤支镜检查，未发现气道先天发育异常。入院后诊断为婴幼儿哮喘，给予雾化吸入、静脉输液抗感染治疗及对症治疗，症状减轻，但时有咳嗽。患儿平素易呕吐，咳后易吐，吐后易咳，常有夜间咳醒，甚至不能平卧，考虑有胃食道返流，改善体位呕吐症状减轻。患儿形体偏瘦，面色痿黄，大便偏干，舌质红，舌苔白而稍腻，辨证为脾胃不和，痰湿蕴肺，胃气挟痰上迫于肺，肺失肃降。治拟和胃降逆，化痰止咳。处方以平胃散和止嗽散加减:苍术、厚朴、陈皮、半夏、代赭石、枳壳、白前、炙紫菀、炙冬花、炙百部、苏子、白芥子、车前子、甘草，此方加减服用12剂，症状基本消失。再予参苓白术散和玉屏风散加减服用4周，症状彻底消除，体质增强，随访半年，未再有咳喘。

按:哮喘患儿发病率日益增高，发病及诊断年龄越来越小，很多小婴儿按肺炎、毛细支气管炎等治疗仍反复发作，按婴幼儿哮喘给予普米克令舒等雾化吸入、服用顺尔宁等治疗症状可得到长期缓解，但对于婴幼儿胃食道返流致反复咳嗽、喘息者，上述方法难能奏效。由于小儿呼吸道与消化道器官发育未完善、相互间协调性较差的生理特点，或在发育异常等病理情况下功能障碍，均可使胃液逆流至咽部再误入呼吸道，使胃酸刺激气管，引起细支气管痉挛，并通过增加气道高反应性而加剧或诱发哮喘。“胃为仓廪之官”，主受纳、腐熟水谷，以通降为顺。若胃气不降，气机上逆，痰浊内生，则见恶心、呕吐、腹胀、夜卧不安，甚者咳嗽、喘息。故对婴幼儿喘息从胃论治，治以和胃降逆、化痰止咳，方可根治喘息之因。以平胃散和止嗽散方加降逆理气之品，平胃散中厚朴、陈皮理气和胃、行气除满，代赭石重镇降逆，可降上逆之胃气和上逆之肺气而止呕、平喘，止嗽散止咳化痰。症状消失后以参苓白术散益气健脾、和胃化湿，有“培土生金”之效，方可长期稳定。

病案2:咳嗽变异性哮喘。患儿女，7岁，因反复咳嗽4月余，于2007年3月至门诊就诊。患儿咳嗽以夜间明显，晨起阵咳，严重时夜间多次咳醒，不能安睡，曾服用多种抗生素、止咳药物未效。有过敏性鼻炎史，运动、遇冷空气及嗅到特殊气味后咳嗽加重，痰少，鼻塞，咳嗽每日早晚阵作，曾服止嗽散加味、小青龙汤加味、射干麻黄汤加减等中药;西药曾用博利康尼片、酮替芬、氨茶碱、顺尔宁等，症状曾有减轻，2d～3d后仍咳嗽不止。就诊时查体:咽暗红，咽后壁轻度弥漫性充血，鼻通气不良，两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿罗音，少量痰鸣音，支气管舒张试验阳性，诊断为咳嗽变异性哮喘。患儿形体适中，口唇干红而裂，大便少干，喜食辛辣厚味，咳后干呕，舌质红，苔少，脉弦细数。辨证为肺胃阴虚，痰饮瘀久，气机不畅。治拟滋阴养胃，清化痰瘀，润肺止咳。处方以沙参麦冬汤合桑白皮汤加减。方药:南北沙参、麦冬、玉竹、桑白皮、半夏、苏子、贝母、杏仁、黄芩、乌梅、五味子、炙杷叶、地龙、甘草。此方服用7剂，症状明显减轻，又加减服用12剂，症状消失。再拟六君子汤、参苓白术散加减服用3周以调理肺脾胃，症状彻底消除，随访半年，未再有咳嗽发生。

按:咳嗽变异性哮喘(简称CVA)，是以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的特殊类型哮喘，很少出现喘息和呼吸困难，又称咳嗽型哮喘、过敏性咳嗽，部分CVA患儿可发展为典型哮喘。目前研究表明，CVA与典型哮喘发病机制相同，即持续气道慢性炎症和气道高反应性，只是在病情和气道炎症严重程度上不同。部分患儿西药控制有效，有些病人拒用激素，而中医药防治CVA具有良好的疗效。CVA患儿病程长，久咳耗气伤阴津，“胃为水谷之海”，CVA患儿常咳嗽持续数周甚至数月，久服抗生素更伤脾胃，故见干咳、干呕、口渴、咽干不爽、舌质偏红等肺胃津亏阴伤之证。治以滋阴养胃，清化痰瘀，润肺止咳。肺喜润恶燥，以沙参麦冬汤合桑白皮汤加减，方中南北沙参、麦冬、玉竹滋养肺胃;桑白皮、半夏、苏子、贝母、杏仁、黄芩清肺化痰;乌梅、五味子、炙杷叶、地龙、甘草酸收敛肺止咳，全方敛中有清、散中有收。后以六君子汤、参苓白术散调理，以健脾益气、补益肺胃，可防外邪再袭达到巩固疗效之目的。