睡眠呼吸暂停综合征与代谢综合征

高巍 张风珍

(航天科工集团731医院内二科 北京 100074)

随着人们对睡眠医学都不断认识认识,睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAS)已经成为了睡眠医学研究的热点。代谢综合征(MS)是心血管疾病的危险因素,发病率高,是一种全身性疾病。研究表明代谢综合征和睡眠呼吸暂停低通气综合征有着密切的关系,二者都是常见病,通过多种复杂机制互相影响,并存率高。笔者在本文中就OSAHS与MS各组分关系的进展进行综述。

1 MS

MS是一组以胰岛素抵抗和高胰岛素血症为基础的包括多种心血管危险因素的症候群。中心性肥胖和IR被认为是明显的致病因子。

2 SAS

睡眠呼吸暂停综合征(sleeaneasyndrome,SAS)是在睡眠过程中上气道完全或部分狭窄导致患者反复呼吸暂停或低通气,出现鼾声、低氧血症及睡眠中反复微觉醒引起日间疲乏、嗜睡等症状的一组症候群。国外流行病学调查显示,SAS在成年人群中发病率为2%～4%[2],且随年龄增长发病率呈上升趋势,但严重程度呈下降趋势。临床上可以表现为多个脏器系统损害,严重危害人类健康。

3 关系

OSAS与MS密切相关,二者均是心血管疾病的危险因素。Coughlin等[3]对61例男性OSAS患者进行研究,发现正常对照组MS的患病率仅为35%,OSAS患者组MS的患病率却高达87%,并认为OSAS与MS独立相关。Gruber[4]等对38例OSAS患者的研究结果与此类似,OSAS组MS的患病率73%,对照组37%。我国李翀等[5]对86例男性OSAHS患者的研究也发现OSAS组MS的患病率为60.5%,对照组20%,并证明随OSAHS严重程度加重MS患病率增加。所以Wilcox等[6]认为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)和MS共同存在组成“Z”综合征。而Vgontzas等[7]则提出OSAS是MS的一部分。

3.1 与肥胖

大量临床和流行病学资料证明,肥胖是OSAS发病的重要危险因素,肥胖程度与OSAS的严重程度密切相关。李永霞等[8]对374例患者进行睡眠监测,发现肥胖者82.67%合并OSAS,OSAS中42.32%合并肥胖。OSAS组的颈围、体重指数和体重超重比明显大于对照组,肥胖程度越重,AHI值越高,夜间最低SaO2值越低。一项随机研究表明体重增加10%,可使呼吸暂停次数较基线水平增加6次,同样体重减少10%,可使呼吸暂停低通气指数下降26%。朱虹等的研究也发现中、重度OSAHS患者BMI明显高于正常人,OSAHS各组肥胖患病率随着OSAHS程度的加重有增加趋势。OSAHS各组的腰围均高于对照组,重度OSAHS组的颈围高于对照组。提示OSAHS患者不仅肥胖患病率高,还存在脂肪分布失衡。同时,肥胖与OSAS亦相互影响。OSAS患者并不容易减肥,事实上易导致超重或肥胖的发生。而且,OSAS的肥胖表现为内脏脂肪积聚增多,即中心性肥胖为特征。计算机断层显像显示,CPAP治疗后尽管体重没有变化但内脏脂肪量明显下降,提示OSAS与内脏脂肪蓄积存在明确相关性。而中心性肥胖为MS的主要组成部分。

3.2 与高血压

大量研究已证实OSAS与高血压的形成与发展独立相关,是非常重要的致高血压发生的危险因素。约30%原发性高血压患者合并OSAHS,45%～48%OSAHS患者存在高血压,二者之间有极高的共存率,并且其呼吸暂停及低通气指数(AHI)与高血压发生率之间呈线性关系。美国一项对13057例受试者的流行病学调查发现,在排除年龄、性别、酗酒、精神紧张及心肾疾病后,OSAHS仍是高血压的独立危险因素[11]。并且美国国家联合委员会第七次报告(TheJNC7Report)公布了OSAS是继发性高血压的第1位致病因素。Peppard等[12]分别对709例和184例OSAHS患者进行了4年和8年的随访,结果发现：针对呼吸睡眠暂停≤4.9次/h、5～14.9次/h、≥15次/h,高血压发生的可能分别为1.42、2.03、2.89倍,提示高血压的发生与OSAHS严重度之间有因果关系。来自干预性治疗的研究也表明,对高血压合并OSAHS患者长期应用经鼻持续气道正压通气治疗后,血压明显下降。

OSAS患者夜间瞬时血压增高的机制可能包括：(1)低氧和高碳酸血症使交感神经兴奋性增高,血儿茶酚胺释放急剧增加,外周血管阻力增高;(2)低氧和高碳酸血症使颈动脉体化学感受器兴奋性增高;(3)胸内负压升高,跨膜压升高,使后负荷增高;(4)觉醒激活了多个神经网络,交感神经张力迅速增高。心率减慢被纠正甚至发生心动过速,同时由于胸内负压的作用使短时间内回心血量增加,心输出量可较呼吸暂停过程中迅速增加约70%,而外周血管仍受到大量缩血管物质的影响,血压急剧上升。

长期儿茶酚胺的作用下,血管平滑肌发生重构和肥厚,久而久之引起持续高血压。其机制为：(1)反复低氧、觉醒、长期睡眠剥夺及肥胖等因素导致交感神经张力持续过高,血儿茶酚胺持续高水平;(2)迷走神经张力降低;(3)肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活;(4)内皮功能紊乱：内皮素、CO增加、NO减少;(5)血液高黏状态：高儿茶酚胺水平和高瘦素血症使血小板凝集力增强、红细胞比容、昼夜血纤维蛋白原水平增加;(6)氧化应激和全身慢性炎症反应导致血管重构;(7)代谢异常,如高瘦素血症等对神经、体液的作用。

3.3 与脂代谢紊乱

临床资料表明[17],OSAHS患者存在着脂代谢紊乱。Ohayon等[11]的流行病学调查显示,OSAS患者血脂增高,主要表现为甘油三酯(TG)、小低密度脂蛋白胆固醇(sLDL-C)增高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低,被称作脂质三联征。脂质三联症是指有一定遗传基础的3种脂代谢异常综合症,它是MS最具特征性的变化之一。周本忠等[14]研究结果表明,OSAS患者无论肥胖与否咽部均有大量的脂肪堆积和浸润,挤压并使上气道变得狭窄。相关分析显示,TC、LDL和载脂蛋白-B(Apo-B)与体重指数(BMI)、AHI呈正相关,载脂蛋白-A(Apo-A)与BMI、AHI呈负相关,HDL与BMI呈负相关,说明AHI和BMI可能是导致OSAS患者血脂异常的原因之一。德国的治疗性队列研究[18]证实了为期6个月的CPAP治疗能够提高HDL-C水平大约516%,同时降低甘油三酯和LDL-C的水平。

3.4 与胰岛素抵抗

胰岛素抵抗是MS的主要特征之一,也是MS发生的中心环节。Vgontzas等[15]发现OSAS患者血浆胰岛素水平显著升高,胰岛素敏感性下降。Ip等[16]报道,在平衡了肥胖和其他重要的引起IR的混淆因素后,AHI和最低氧饱和度与空腹胰岛素水平及稳态模式估计法胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)相关,AHI每增加1个单位,IR的程度增加0.5%。说明OSAS是高胰岛素血症和胰岛素抵抗的重要因素,OSAS与胰岛素抵抗(IR)呈独立相关。研究显示[19],持续气道正压通气治疗后,OSAHS患者在BMI无改变的情况下,IR明显改善,为OSAHS可独立于肥胖引发IR提供了充分的证据。

4 结语

综上所述,OSAS与MS是2个密切联系、相互影响的疾病。长期睡眠呼吸暂停的存在可能导致或加重MS的发生,而MS又是引发心血管疾病的重要危险因素。所以在实际工作中,早期发现并干预治疗OSAS患者,可有助于避免或减少MS及随之的心血管疾病的发生。

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