宫颈冷刀锥切术在宫颈原位癌治疗中的应用价值

李艳华 李美珍 刘德惠 龙 琼

云南省红河州第一人民医院妇科（661100）

近年来，年轻妇女宫颈上皮内瘤病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的发病率呈上升趋势，宫颈癌是女性生殖系统的常见恶性肿瘤之一，宫颈癌筛查的开展日益广泛。目前多采用“三阶梯筛查”方法。治疗宫颈癌前病变的方法有多种。云南省红河州第一人民医院应用宫颈冷刀锥切术诊治宫颈癌前病变、宫颈原位癌共56例，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2009年7月，到云南省红河州第一人民医院妇科门诊就诊并行宫颈液基细胞学、电子阴道镜及镜下活组织检查的患者，病理报告宫颈上皮内瘤病变CINⅢ28例（包括原位癌），年龄27～56岁，已生育26例，未生育2例，主要以避孕套和宫内节育器避孕。抽取同期明确诊断为宫颈上皮内瘤病变CINⅠ～Ⅱ28例，年龄18～35岁，已生育20例，未生育8例，偶有接触性出血，白带带血，宫颈肥大，中、重度宫颈糜烂，其中有否认一个性伴侣，有宫颈物理治疗史。实施宫颈冷刀切锥术，并行宫颈缝合止血。

1.2 手术方法

56例患者均予宫颈冷刀锥切术治疗，具体操作方法同文献[1]。采用异丙酚静脉麻醉，术前予0.2%肾上腺素溶液10～20mL，宫颈局部注射，以减少术中出血，宫颈涂碘伏显示病变边界，在距不着色区边缘外5mm处锥形切除宫颈，锥底宽2.5～3.0cm，锥高2.0～2.5cm，再分别取切缘12、3、6、9点和锥顶活组织，一起送病检。用1号可吸收线缝合宫颈，上唇缝“M”型，下唇缝“W”型，彻底止血，宫颈填入止血纱布，碘仿纱布，压迫止血2～3d取出。

1.3 研究方法

在术后标示中，根据病理切片进行分级，分级结果与术前阴道镜下多点活检结果进行比较，指导临床下一步的治疗方案。术后1、3、6、12个月，各随访1次，1年后每年随访1次，记录宫颈的修复情况及并发症的发生率。

2 结 果

术前阴道镜下病理活检结果中CINⅢ28例（包括原位癌），行宫颈冷刀锥切术后的病理报告为：宫颈原位癌19例；宫颈早期微小浸润癌5例，切缘无残留病灶，已行扩大全子宫切除术；宫颈浸润癌1例，行广泛全子宫双附件切除加盆腔淋巴清扫术；3例仅为宫颈上皮内瘤样变CINⅠ～Ⅱ。宫颈上皮内瘤样变CINⅠ～Ⅱ28例中，行宫颈冷刀锥切术后的病理报告为：宫颈原位癌2例，其余26例符合术前病理结果。宫颈上皮内瘤样变CINⅠ～Ⅱ28例中，宫颈癌前病变的符合率为92%。宫颈CINⅢ28例（包括原位癌），宫颈癌的符合率为89%。本研究56例，在宫颈冷刀锥切术后确诊为原位癌的21例中，有4例无生育要求行全子宫切除术，其余均密切随访。术中出血超过400mL的4例，术后7d内发中度热5例，术后无宫颈管粘连和狭窄，无月经改变，无阴道大流血和妊娠流产，随访均行TCT，阴道镜检查，未发现复发。

3 讨 论

宫颈冷刀锥切术的价值：宫颈冷刀锥切术是经典诊治CIN的方法。LEEP是近年发展起来的一种新型电切疗法，有逐步取代传统的冷刀锥切的趋势。宫颈冷刀锥切术远期及近期并发症，包括原发及继发性出血、感染、宫颈狭窄[2]，虽然并发症发生率高，尤其术中出血的发生率为13%～14.3%[3,4]，影响了冷刀锥切在临床中的应用。但对于年轻有生育要求的宫颈原位癌（carcinoma in situ，CIS）和宫颈CIN的患者，冷刀锥切术的治疗就十分重要。宫颈冷刀锥切术的手术范围取决于患者的病变大小及阴道镜提示的鳞柱交界的情况，切缘在病灶外0.5～1.0cm，锥体高度2～3cm[5]。手术后病理结果切缘已干净，可以不再进行其他的治疗，密切随访即可。如果切缘发现癌细胞或有早期浸润病灶，则需要行进一步的扩大手术，从而达到诊治的目的。

阴道镜下多点活检与宫颈冷刀切锥术二者不可以相互取代。这是因为①阴道镜下看不到，取不到宫颈管内的病变；②原位癌为多中心发病，阴道镜下多点活检容易造成漏诊；③阴道镜下活检取材有随意性和偶然性，可出现假阳性；④阴道镜下活检取材表浅，不能真实的反映间质浸润，累及腺体深度和宫颈管受累的情况。本研究经行宫颈冷刀锥切术后，宫颈上皮内瘤样变组CINⅠ～Ⅱ的符合率为92%，宫颈CINⅢ组（原位癌）的符合率为89%。

为了避免宫颈冷刀锥切术中常见并发症的发生，术者的经验是：①术前宫颈注射0.2%肾上腺素10～20mL，注射点为12点、4点、8点处；②切除宫颈组织后用鼠齿钳钳夹宫颈4点、8点处，因此部位常有活动性出血；③缝合止血，用扩宫棒指示，避免颈管狭窄；④止血纱布填塞宫颈管，再用碘仿纱布、纱布压迫创面止血2～3d；⑤预防性应用抗生素和止血药；⑥术后卧床休息1周方可出院，出院后1～2周内禁止骑车，限制活动，禁性交2个月。

术后病理回报：CINⅠ～Ⅱ28例中有宫颈原位瘤2例，但切缘均为阴性，而CINⅢ 28例中5例为早期微小浸润，无生育要求，行扩大全子宫切除术；1例宫颈浸润癌，无生育要求，行广泛全子宫双附件切除加盆腔淋巴清扫术；19例宫颈原位癌中，有4例无生育要求，因焦虑生活质量下降，坚决要求给予行单纯性的全子宫切除术。所有病例均密切随访，未发现复发和病情进展。

总之，宫颈冷刀锥切术是诊断宫颈原位癌的可靠方法，并且具有治疗作用，是其他方法不能替代的。

[1]刘元姣,曹来芙.妇产科疾病诊疗学[M].北京:人民卫生出版社,2002:585-586.

[2]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:457-465.

[3]Larsson G,Gullberg B,Grundsell H.A comparison of complications of laser and cold knife conization[J].Obstet Gynecol,1983,63(2):213-217.

[4]沈铿,朗景和,黄惠芳等.子宫颈锥切术在子宫颈上皮内瘤变诊断治疗中的价值[J].中华妇产科杂志,2001,36(5):264-266.

[5]马丁,李双,李科珍.子宫颈原位癌的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(7):514-516.