王裕颐运用分消走泄理论治疗汗证验案

李宝玲

(山西省中医院,太原 030012)

汗证是指人体阴阳失调,营卫不和,腠理不固引起汗液外泄失常的病证。西医多种疾病如甲状腺机能亢进、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病、低血糖、虚脱、休克等多见汗出症状。而临床上以植物神经功能紊乱、焦虑抑郁状态所致的汗出最为困扰。王裕颐主任医师为全国第四批老中医药专家学术继承工作指导老师,临床经验丰富,笔者有幸拜师学习,受益匪浅。老师运用分消走泄法治疗汗证往往达到事半功倍的效果,现撷其治疗汗证日久不愈验案介绍如下。

例1.患者,女,56岁,2009年 6月 20日初诊。主诉:脑梗后右侧半身汗出1年余,右侧肢体活动不利,自觉体内发热,入夜较甚,伴胸胁苦满,默默不语,乏力,眠差,纳食二便调,舌质红,苔黄腻,脉细。考虑系卒中后抑郁。中医诊断:汗证,郁证,中风;证属湿热郁蒸,阳气不足,瘀血阻滞。治宜清热祛湿化痰,兼以活血通络。方用蒿芩清胆汤加减。处方:青蒿10g,黄芩10g,陈皮10g,法半夏 10g,枳实 10g,桔梗 10g,炒杏仁 10g,竹茹10g,桃仁 10g,红花10g,茯苓 15g,滑石 15g,炒酸枣仁30g,丹参 30g,甘草 6g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。并嘱清淡饮食,加强功能锻炼。

6月27日二诊:服用上方后,汗出明显减少,睡眠改善,舌质淡红,苔薄白略腻,脉细。湿热之邪较前减轻,上方去滑石,继服 7剂,巩固疗效。

究其病机,乃知卒中后中阳不运,湿热痰浊内生,邪伏半表半里,少阳枢机不利 以致正邪纷争,营卫失和。故有发热、半身汗出,伴胸胁苦满,默默不语,乏力。蒿芩清胆汤中青蒿、黄芩清透少阳半表半里之湿热,竹茹清上,二陈和中,枳实泻下,分消三焦。该方可以和解三焦少阳,分利湿热,清透少阳、和解表里与分消走泄并用。

例2.患者,女,50岁,2009年 4月 10日初诊。主诉:阵发性潮热、汗出 2年余,加重 1个月,头晕,乏力,时有烦躁,纳食不香,二便正常,眠差,舌质暗红,苔白腻略黄,脉滑。中医诊断:汗证;证属湿热阻滞。治宜清热化湿,健脾和胃。方用三仁汤加减。处方:杏仁10g,白豆蔻10g,薏苡仁10g,厚朴10g,滑石 20g,通草6g,法半夏10g,麻黄根10g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,淡竹叶10g,浮小麦30g,莱菔子18g,鸡内金 18g,甘草6g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。

2009年4月17日二诊:出汗、乏力明显减轻,偶有烦躁,纳食尚可,二便正常,睡眠改善,舌质暗红,苔薄白略腻,脉细。继服14剂后再来复诊,出汗症状消失,病痊愈。

究其病机为湿热蒸腾津液,迫使津液外出,故汗出,三仁汤中用杏仁配竹叶宣透上焦以开通肺气,用白豆蔻、厚朴、半夏辛开苦降以行气燥湿降浊。用生薏仁配滑石、通草淡渗利湿,薏苡仁还有健脾作用;加入浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根止汗,甘草调和诸药。这个方剂的特色是杏、滑、通三味药通利三焦水道,开上、畅中、渗下,体现了分消开泄之法的应用。

讨论

叶天士认为分消上下之势是三焦气分湿热证的重要治法,湿热常以脾胃为中心,弥漫三焦,阻遏气机,导致水液代谢障碍,脾胃一为阴土,一为阳土,二者纳运结合,升降相因,燥湿相济,共同完成饮食物的消化、吸收、转输。湿热最易损伤脾胃,而脾胃功能失调也最易内生湿热。湿为有形之邪,湿热相合,热蒸湿动,就会弥散三焦,湿性黏腻,又很少传变。难以清除,必然导致三焦气机不畅,气化不行,水道不通,水液代谢障碍等变化而出现相应症状,治疗应该从祛除湿邪、通利三焦水道入手。所以叶天士提出“此则分消上下之势”的治法。

分消湿热法:分是分别,因湿热邪气尽管留滞三焦,但病位又有偏上焦、偏中焦、偏下焦之分,在祛邪时就要根据其病位,分别选用不同的方法,选择不同的途径,因势利导,祛邪外出。湿热偏于上焦应宣通肺气,一方面通过肺的宣发功能使湿邪从表而出,一方面通过肺的肃降、通调水道之功能,使湿邪下行而入膀胱,进而通过气化排出体外。叶天士举杏仁为例,我们在临床上亦可选用辛香芳化之品,如藿香、白芷、苏叶、香薷、淡豆豉、青蒿,以及开通肺气的杏仁、橘皮、桔梗等,我们可以把这种治法归纳为辛温宣透、芳香化湿法,通称为开上。如病位偏重于中焦脾胃,应该采用辛开苦降,使湿从燥化。叶天士举例用朴,即厚朴,辛苦温,辛温开郁,苦温燥湿。此类药还有苍术、白术、半夏、陈皮、白豆蔻、大腹皮、草豆蔻等,我们可把这种治法归纳为辛开苦降法,简称畅中。如病位偏重于下焦,湿热病之下焦多指大肠、膀胱而言,所以治疗应该淡渗利湿,使湿邪从小便而去。叶天士举例用苓,苓即茯苓,我们在临床应用时可选淡渗利湿之品,如茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石、通草、生薏苡仁等,此法为淡渗利湿法,简称渗下。

因湿热邪气留滞三焦,但病位又有偏上焦、偏中焦、偏下焦之分,在祛邪时又有开上、畅中、渗下之别,分消是因势利导应用开上、畅中、渗下,祛除湿邪,三仁汤正是通过芳化、苦燥、淡渗分消三焦以治湿,另用竹叶甘淡寒、清热除烦以治热,体现了分消三焦湿热的基本组方原则。王老师在临床治疗汗证时,无论外感湿热、内伤湿热,都可遵循三焦分消之原则,往往都取得意想不到的效果。

走泄的“走”,是行走的意思,是指让湿邪走动而祛之。湿为阴邪,其性黏滞,难以清除,要祛除必须让其走动,用行气之品,宣通气机,使气行湿走,然后分消之。叶天士《温热论》在阐发湿热病机证治时,立“走泄”一法,推举温胆汤为走泄法的代表方,它是通过分消走泄祛除三焦湿热痰浊,而使气机通达,蒿芩清胆汤中加碧玉散利湿清胆,使湿热痰浊从小便而去,用以治疗湿热留恋三焦证,共奏和解三焦少阳,分利湿热之效。