高龄患者下肢骨折的麻醉体会

高卫明 候向东 胡永平

(山西省晋中市榆次人民医院 山西榆次 030600)

高龄患者下肢骨折的麻醉体会

高卫明 候向东 胡永平

(山西省晋中市榆次人民医院 山西榆次 030600)

随着老龄化问题的日益突出及医学技术的发展,老年患者的手术数量也在逐年增加,我科在本文总结了56例75岁以上老年人实施下肢骨折手术的麻醉体会。对围手术麻醉期间、麻醉方法的选择、术中的管理及麻醉并发症几个方面做了探讨。认为单纯年龄已不是手术麻醉的禁忌证,关键在于术前估计和准备,合理选择麻醉方法,围术期密切监测与处理,更大程度地避免了因老年人生理功能退行性病变,内环境不稳定,心、肝、肾等重要脏气功能储备及代偿显著下降对手术和麻醉耐受力较差 所致的围手术麻醉期的安全隐患。

下肢骨折 麻醉

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2009年6～12月对56例75岁老年人下肢骨折实施的手术麻醉,其中,男性38例,女性18例,90岁以上占4例。术前全部病人合并一种及以上内科疾病,如:冠心病、高血压、慢性支气管炎、肺心病、糖尿病及脑卒中后遗症,营养不良性贫血等。全身麻醉占18例,椎管内麻醉38例。

1.2 麻醉方法

全身麻醉采用全凭静脉麻醉,麻醉诱导用丙泊酚、咪唑安定及顺式阿曲库胺静注气管插管、维持用丙泊酚、顺式阿曲库胺及瑞芬太尼。椎管麻醉:麻醉平面控制在T12以下,最高不超过T10,酌情予以小剂量咪唑安定、芬太尼合剂强化麻醉,围麻醉期常规吸氧。

2 并发症

术中并发血压下降超过基础值的30%以上者,全麻有3例,椎管内麻醉11例,全麻中1例苏醒延迟,椎管内麻醉有1例因冠心病、心律失常、糖尿病及慢性支气管炎,术中发生Ⅲ度房室传导阻滞,心跳骤停抢救无效死亡。

3 讨论

3.1 术前评估与准备

老年病人常伴有重要脏器疾病,多见呼吸、循环、神经系统疾病,应做好全面术前准备:伴有冠心病者术前应对心功能代偿不全进行内科治疗;伴有呼吸道感染者,术前必须先控制感染;伴有高血压者控制血压到安全水平,术前当日继续服用降压药;伴有糖尿病者须控制血糖至8.3mmo l/L以下,最高不超过11.1mmo l/L,尿酮体阴性尿糖阴性或者弱阳性;纠正贫血和低蛋白血症以改善全身状况。

3.2 麻醉实施

老年人所需的全身麻醉要用量明显下降,一般为成人用量的1/3～1/2左右,这与老年人的药物分布容积增大和血桨清除率降低致半衰期延长有关,药物宜选用对心血管系统影响较轻的药物,如:镇静用依托咪酯、丙泊酚。肌松药的选择我科常用顺式阿曲库胺,利用其通过霍夫曼代谢,尤其适用于肝肾功能不全的病人。镇痛药物选用代谢较快的瑞芬太尼。老年人椎管内麻醉由于解剖结构的改变,麻醉药量必须减少1/3～1/2左右。

3.3 并发症

老年人下肢手术多选用椎管内麻醉,管理得当,有以下几个优点:对血流动力学干扰不大;应激反应所致的内分泌变化影响较小;没有全麻下容易出现的通气/血流障碍所导致的低氧血症;相对全麻少有术后肺部感染的发生。因此,一般认为较全麻安全。可是临床工作中也有一些诸如下列的情形:老年人常常合并有不同程度的椎管狭窄、椎间盘突出等易引起下肢麻木或疼痛等疾患,由于术前病史采集不详或患者提供病史不周,极易引起麻醉后的医疗纠纷,客观上导致了临床麻醉医生不愿选择椎管内麻醉。

3.4 目前,对老年人下肢骨折的麻醉已基本达成共识

术前充分的评估和准备;在满足手术要求的前提下,选择相对简单的麻醉最大限度的减少对机体的干扰;全麻者选用起效快、作用时间短、清除率高、对心肝肾等重要脏器副作用小的全麻药;用药均应从小剂量、低浓度开始,在保证确切麻醉效果的前提下,逐渐加深麻醉,避免药物过量;加强围术期的监测,及时处理并发症,确保患者安全。

[1]庄心良,曾因明.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社, 2007：794～798.

[2]曾因明,邓小明.麻醉学新进展[M].北京：人民卫生出版社,2006：493～494.

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A

1674-0742(2010)06(c)-0098-01

2010-03-25