建立卒中单元治疗急性脑卒中疗效观察

启 明 辛 国

(1.吉林省吉林中西医结合医院,132012 2.长春中医药大学附属医院)

卒中单元(stroke unit,SU)是针对脑卒中患者综合性治疗和康复的医疗单元。狭义的卒中单元是指在医院的一定区域,由神经专科医师、专业护士、物理治疗师、心理医师、语言康复师和社区全科医师组成的有机整体,对脑卒中患者进行全面的药物治疗、肢体功能康复、语言训练、心理康复和健康教育,是能改善住院脑卒中患者医疗管理模式、提高疗效的系统。广义的卒中单元是把患者的管理延续到出院后的社区卫生服务中心的治疗、康复、教育、社会保健,形成卒中管理的社会系统。

我院自2008年起,借鉴北京天坛医院卒中单元医疗模式经验,结合我院中西医结合的特点,建立了符合我院实际情况,并能够实施操作的综合卒中单元,现将建立过程及疗效观察做如下介绍。

基础建设

1.具备建立卒中单元基础设施。依据欧洲卒中促进会(ENSI)指南要求,我院具备建立卒中单元基本条件。①24h内随时可以进行CT、MRI检查。②建立规范的卒中治疗指南和操作程序。③在评价和治疗中,有神经内科、神经外科、综合ICU、中医康复科、社区卫生服务中心多科系的密切合作。④有经过特殊培训的卒中单元专业护理队伍。⑤有专业康复医师和技师完成患者早期康复(包括语言治疗、作业治疗和物理治疗)治疗。⑥有专业的中医诊疗队伍对患者进行辨证论治的整体传统中医治疗。⑦社区卫生服务中心的全科医师可建立康复网络,指导患者及家属做好出院后社区、家庭训练及回归社会的准备。⑧24h内完成的超声检查设备。⑨先进配套的实验室检查设备。⑩各科均配备了多功能监护设备。

2.制订标准文件。结合我院的实际情况制订出可操作的卒中单元工作指南,并根据学科情况的进展和变化不断修订。如脑卒中处理流程图,脑卒中诊治临床路径,脑卒中的治疗规范等。

3.组建卒中小组。由一名副院长负责相关科室协调工作,神经内科主任负责组建一个卒中小组,组员包括神经内科医师、神经外科医师、综合ICU医师、康复医师、中医师、社区全科医师及经过特殊训练的卒中专业护士。依会诊制度来约束各科室共同完成脑卒中患者的诊疗全程。

4.卒中单元的运作方式。从初诊怀疑为脑卒中开始,卒中小组对患者病情作出初步判断,与患方谈话后决定患者收住神经内科或神经外科或综合ICU病房,再依据脑卒中的性质采取不同的治疗方案。卒中单元小组定期联合查房,制定有针对性的个体化治疗方案。

一般资料

选择2008年住院的急性脑卒中患者做为观察组,选择2007年住院的急性脑卒中患者作为对照组,所有病例均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准,且经头部CT或MRI检查证实。两组患者均为该地区随机发病的急性脑卒中患者,其居住条件、饮食习惯、生活习俗基本相同。观察组共50例,男26例,女24例;年龄 30～80岁,平均58.2岁;按美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)标准分为:轻度(0～10分)23例,中度(11～22分)18例,重度(23～40分)9例。对照组50例,男 28例,女22例;年龄 31～77岁,平均56.5岁;轻度 25例,中度 17例,重度8例。两组在性别、年龄、轻重程度、卒中性质方面均无显著性差异(P＞0.05)。

治疗方法

对照组除接受常规药物治疗外,配合针灸、中医康复等传统治疗模式进行常规治疗。观察组按照卒中单元医疗模式,卒中小组定期对患者进行神经系统评估,并做出相应的治疗计划,物理治疗师进行的肢体功能锻炼,语言治疗师进行的语言训练,心理治疗师进行的心理治疗,社区医师进行健康教育等。

观察指标:观察两组住院期间的临床疗效,住院时间及住院费用。

治疗结果

疗效标准:按神经功能缺损评分标准评定临床疗效。治愈:功能缺失评分减少46%～90%,病残程度为1～3级。好转:功能缺失评分减少18%～45%。未愈:功能缺失评分减少或增加17%以内。

观察组治愈21例,好转19例,未愈9例,死亡1例,治愈率42%,死亡率2%,总有效率80%。对照组治愈 11例,好转 16例,未愈 19例,死亡 4例,治愈率22%,死亡率8%,总有效率54%。

两组患者住院天数及费用比较:观察组:总住院天数1075天,总住院费用209062.00元,平均住院天数21.5天,平均住院费用4181.24元。对照组:总住院天数1110天,总住院费用215881.00元,平均住院天数22.2天,平均住院费用4317.62元。

讨论

卒中单元并非是一种药物或一种技能,而是一种新的病房管理模式。它最大的特点就是把过去那种单纯以药物为主体的治疗模式改为系统、规范的卒中单元管理和治疗指南,多科协同工作,早期康复治疗,家属的积极参与及健康教育和生活护理指导结合起来,形成一种整体的综合治疗模式。定期的多学科专家联合查房可以增进医患感情,干预患者的不良心境,促进家属对患者的支持。以卒中单元的模式治疗急性脑卒中对降低急性脑卒中的死亡率、感染发生率、减少住院时间和住院费用,提高患者的生活质量等方面具有显著的优越性。

卒中单元从收治的患者和管理模式可以分为四类:①急性卒中单元(acute stroke unit):收治急性期的患者,早期(5～7天)出院;这种卒中单元模式强调重症监护。②康复卒中单元(rehabilitation stroke unit):收治7天以后的患者,重点是康复治疗。③综合卒中单元(comprehensive stroke unit):联合急性和康复卒中单元,收治急性患者,也提供数周的康复治疗。④移动卒中单元(mobile stroke unit):没有特定治疗区域。循证医学提示最有效的模式是综合卒中单元。卒中单元的精髓是治疗的标准化和多学科协作治疗。标准化体现在指南指导下的诊疗;多学科协作治疗体现于除了药物治疗之外,还有康复的早期介入和健康教育。我院采用的是综合卒中单元,治愈率和总有效率方面,治疗组均优于对照组,两组比较均有显著性差异(P＜0.01)。平均住院时间和平均住院费用两组比较均无显著性(P＞0.05)。这表明在没有明显增加住院时间和住院费用的前提下,应用卒中单元医疗模式治疗急性脑卒中的临床疗效显著提高。

总之,引用卒中单元理念综合治疗急性脑卒中,对患者神经功能恢复,降低病死率及致残率,提高生存质量,提高患者回归社会的能力有着重要的意义,值得临床推广。