腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会

梅礼强 唐先斌 岳 红*

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）因其创伤小、恢复快、痛苦轻、腹部瘢痕小及美容等优点，较传统的开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）具有明显的优势，其微创优势已得到了充分的肯定，并成为胆囊良性疾病手术切除的“金标准”[1]。但腹腔镜胆囊切除术并发症发生率在1.5%左右[2]，本文对綦江县人民医院2004年1月至2009年3月行腹腔镜胆囊切除术患者1749例进行回顾性分析，探讨对LC并发症的防治方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2004年1月至2009年3月綦江县人民医院收治LC患者1749例，其中男628例，女1121例，年龄14～83岁，既往有腹部手术史者73例。急性胆囊炎合并胆囊结石或胆囊息肉323例，慢性胆囊炎合并结石或胆囊息肉1353例，胆囊结石合并胆源性胰腺炎73例。

1.2 手术方法

在气管插管全麻或持续硬膜外复合麻醉下进行LC，建立CO2气腹，压力＜1.80kPa（1mmHg=0.133kPa），采用4戳孔法，于脐下作第1孔，建立气腹后插入10mm套管，直视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下、腋前线脐平面上2cm分别穿入10mm和5mm套管。分离、解剖胆囊三角，钛夹（或生物夹）夹闭胆囊动脉、胆囊管，顺行或逆行剥离胆囊，彻底止血。部分患者因切除困难或术中发生胆管损伤、出血难止而中转开腹，根据术中情况分别进行胆囊切除，胆道损伤修复，胆道支撑引流、腹腔引流等相应手术方案。

2 结 果

本组病例手术时间30min～4h，术后住院时间3～45d，平均5d。发生胆道损伤7例，2例为胆总管横断伤，术中及时发现，中转开腹行胆肠Roux-en-Y吻合术，4例为迷走胆管损伤，术中发现后予钛夹/生物夹夹闭，1例为胆总管夹闭，术后出现梗阻性黄疸，再次手术行钛夹松解，置T管引流后治愈；出现腹腔出血2例，1例为胆囊动脉出血，术中发现后予钛夹夹闭，1例术后腹腔引流管引流出约500mL血性液体，持续引流并加强抗凝止血治疗后治愈；胆总管残余结石2例，术后出现黄疸，腹痛，保守治疗无效后再次开腹行胆总管切开取石术，术后予T管引流，治愈出院。术后胆囊管残端漏1例，再次手术行胆囊管残端结扎，术后患者恢复顺利。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术是一个富于潜在危险性的手术，在行LC前，对胆红素增高，胆总管轻度扩张的病例，要求进一步检查排除胆总管下端梗阻等情况，LC手术过程中可能发生胆管损伤、胆漏、胆道残余结石、出血、肠管损伤等，一旦发生，均可带来严重后果。其发生的主要原因为有以下几点：①初学者经验不足，操作欠熟练；②肝门解剖变异；③术中损伤血管出血；④术前检查不完善，未发现胆总管结石，或术中胆囊管残端过长，留有结石等。故细致、准确的手术操作和完善的术前检查是极为必要的。

3.1 胆管损伤的防治

胆管损伤是LC最主要的并发症，国外报道为0.2%～2%[3]，国内报道为0.3%～2.7%[4]，胆总管损伤是最严重的并发症。为减少胆管损伤的发生率，根据文献报道[5-7]及綦江县人民医院LC手术的经验认为：①入腹后先认真观察，对患者的肝外胆道系统做一个定位，这个定位会影响整个手术过程，故做好起始解剖部位的选择十分重要。②充分显露胆囊三角，左手抓钳提起胆囊壶腹，向外侧牵拉，可以时刻清楚胆囊管牵拉的力度和方向，不致将胆总管过度牵拉而误认为胆囊管切断。③连续解剖胆囊和胆囊管。明确“三管一壶腹”的相互关系；④解剖胆囊三角应尽可能避免应用电凝；⑤切除胆囊后认真检查胆管走行，检查有无胆漏的发生；⑥对于胆囊三角冰冻样粘连、可疑胆管损伤、无法辩认解剖关系者均应及时中转开腹；⑦肝外胆管损伤后患者出现症状较早，一般表现为术后黄疸、腹膜炎、持续腹腔引流出大量的胆汁等，应视具体情况具体处理，无黄疸、腹膜炎者，应尽量保守治疗。若患者出现腹膜炎体症，黄疸严重，应再次手术治疗。

3.2 腹腔出血的防治

主要原因有胆囊动脉后支撕脱出血、网膜和系膜血管出血，肝包膜撕脱出血、肝床出血等。用冲洗和吸引系统使术野清晰，再用分离钳夹住断端。更多的出血在胆囊床，约有26.4%的人群肝中静脉分支和胆囊床的距离不到1mm[8]，剥离胆囊过深易伤及此静脉分支引起胆囊床出血，若出血量多，出血范围大，钛夹不易止血，应果断中转开腹。

3.3 胆道残余结石，术后胆囊管残端漏的防治

胆道残余结石是LC术的另一个主要并发症，B超结合MRCP和ERCP检查，可提高胆管结石术前确诊率。本组发生2例，均为胆总管残余结石，术前未发现。2例均行开腹胆总管切开取石、T管引流，术后治愈。胆囊管残端漏是LC时另一类常见的并发症，其发生的主要原因为钛夹夹闭不全或不牢固，胆囊管断端太靠近钛夹，切除胆囊后反复冲洗手术野，特别是用吸引器头碰吸胆囊残端以及牵拉局部组织导致钛夹脱落，切断胆囊管时电刀致使残留的胆囊管坏死使钛夹脱落。轻度胆囊管残端漏可经内窥镜行鼻胆管引流，胆囊管残端漏若伴胆汁性腹膜炎又无腹腔引流者需及时剖腹探查。胆囊管残端漏或迷走胆管漏可结扎，未找到漏胆原因时可放置腹腔引流管动态观察引流情况。本组1例钛夹脱落的患者，再手术时发现钛夹完全脱落，胆囊管开放且有胆汁外溢，手术行胆囊管结扎，术后患者恢复顺利。

[1]蒋东霞,腹腔镜.传统开腹和小切口胆囊切除术的效果比较[J].医学临床研究. 2008,25(7):1244-1245.

[2]Tuveri M, Tuveri A. Laparoscopic cholecystectomy: complications and conversions with the 32trocar technique: a 10 year review[J].Surgic Laparosc Endosc Pereutan Teeh,2007,17:380-384.

[3]Spanos CP, Syrakos T. Bile leaks from the duct of Luschka (subvesical duct): a review[J].Langenbecks Arch Surg, 2006; 391(5):441-447.

[4]黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题[J].肝胆外科杂志,1998,6:65-66.

[5]Balija M, Huis M, Szerda F, et al. Laparoscopic cholecystectomyaccessory bile ducts[J].Acta Med Croatica,2003,57(2):105-109.

[6]李生伟,丁雄.腹腔镜胆囊切除术后疑胆道损伤早期十二指肠镜的应用[J].腹腔镜外科杂志,2003,8:235-236.

[7]龚建平,周永碧.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防[J].华人消化杂志,1998,6:307-309.

[8]沈柏用,郑民华,李宏为,等.腹腔镜胆囊切除术中静脉分支损伤的危险性分析[J].腹腔镜外科杂志,2001,6(增刊1):33-40.