脑卒中患者家庭功能及影响因素研究现状

程若莺,周郁秋,孟丽娜,王缘

脑卒中是最常见的神经系统致死性疾病,也是目前人类三大死亡病因之一[1],具有高发病率、高致残率、高死亡率等特点,幸存者75%以上留有不同程度的后遗症[2],给患者家庭和社会带来沉重的负担,从而影响家庭功能的有效发挥。家庭结构和家庭功能与个人的健康状况、疾病的发生及预后均有紧密关系[3]。疾病不仅会对患者本人的生理、心理造成威胁,还可破坏整个家庭的健康格局;家庭系统的紊乱又会反作用于患者,影响患者的疾病应对与健康修复[4-5]。很多研究表明,对家庭功能的评价可以简要地指出家庭问题存在的层次,并可作为治疗的指针[3]。脑卒中患者家庭功能的研究成为近年来国内外学者关注的热点。

1 家庭功能的定义

20世纪70年代首次出现“家庭功能”一词,对其定义众说纷纭。总体来说分为两类:①结构取向定义:Beavers用家庭的关系结构、反应灵活性、家庭成员交往质量以及家庭亲密度和适应性来表示家庭功能[6];Olson认为,家庭功能是家庭系统中家庭成员的情感联系、家庭规则、家庭沟通以及应对外部事件的有效性[7];Shek则认为,家庭功能是一个家庭从其家庭系统、相互关系、关怀、应对能力、家庭凝聚力以及困难应对中所体现的家庭生活质量[8];②过程取向定义:认为家庭的基本功能是为家庭成员生理、心理、社会等方面的健康发展提供一定的环境条件[9-10]。

2 家庭功能理论模型

2.1 结构取向的家庭功能理论 结构取向的假设是根据家庭系统质量上的差异,将其分为不同类型,其中平衡型的家庭是健康的,而另外一些则是不健康的,如极端型,需要干预或治疗。Olson的环状模式理论与Beavers的系统模式理论是这一取向的代表理论。

Olson认为,有关婚姻和家庭的众多变量可归纳为3个纬度:家庭凝聚性、家庭适应性和家庭沟通。他将家庭分为16种类型,归纳为平衡型、中间型和极端型3大类。根据Olson等人的观点,环状模式理论的主要作用不在于确立具体的心理治疗策略,而是为诊断婚姻或家庭当前存在的问题确定咨询或治疗目标,以及检验咨询或治疗效果[7]。Beavers的家庭系统模式理论认为,家庭系统的应变能力越强,家庭功能的发挥越好[6]。系统模式理论从两个维度考察家庭功能:①家庭在关系结构、反应灵活性等方面的特征,它与家庭功能发挥的效果之间呈线性关系;②家庭成员的交往风格,它与家庭功能发挥的效果之间呈非线性关系,处于两个极端的向心型交往和离心型交往均不利于家庭功能的发挥,家庭成员常会出现适应障碍。

2.2 过程取向的家庭功能理论 过程取向的代表理论是Epstein等提出的McMaster家庭功能模式理论和Skinner等的家庭过程模式理论。他们均认为,对个体身心健康和情绪问题直接产生影响的不是家庭系统结构方面的特征,而是家庭系统实现其各项功能的效果及是否完成各种任务。家庭在运作过程中如果没能实现其各项基本功能,就很容易导致家庭成员出现各种临床问题[9]。家庭实现其功能的过程越顺畅,家庭成员的身心健康状况越好。在完成任务的过程中,家庭及其成员都得到成长,家庭成员之间的亲密度得以增强,有效发挥家庭作为社会单位的各项功能[10]。

目前国内对家庭功能的研究尚未形成体系,仅有的研究大多只是对国外理论的介绍或简单应用,应用较多的是Olson的环状模式理论,主要用于识别不良家庭类型,以便实施有针对性的家庭干预,但未见有关脑卒中患者家庭的研究。因此,找出影响脑卒中患者家庭功能的相关因素并进行具体细致的家庭干预是非常有必要的。

3 家庭功能评估工具

家庭功能的概念提出以来,越来越多的研究者开始致力于评估工具的研究与开发,现常用的量表主要有4种。

3.1 家庭关怀度指数问卷(家庭 APGAR问卷) Smilkstein根据家庭功能的特征设计了家庭关怀度指数问卷,它是一种以主观方式来探讨患者对自己家庭功能满意程度的工具[11]。该量表评价家庭适应度(Adaptation)、合作度(Partnership)、成长度(Growth)、情感度(Affection)、亲密度(Resolve)5个方面,因而又简称为家庭APGAR问卷。其优点是简单、快捷,且有良好的信度和效度,因此在临床上,特别是全科及家庭医疗中广为应用。

3.2 家庭环境量表 Moos等编制的家庭环境量表(FES)从10个方面评价不同类型的家庭社会和环境特征,以帮助个体和家庭成员了解自身家庭的特征及危机状态下的家庭状况[12]。国外已用此量表评价各种家庭类型和干预下家庭状况的变化。由于量表中某些概念和项目不适合中国家庭,国内学者对其进行了3次修订,形成家庭环境量表中文版(FES-CV),经重复测量,其中亲密度、矛盾性、知识性与组织性这4个分量表具有很好的内部一致性,而其他分量表则不理想。目前国内多用于评价精神分裂症患者的家庭,但它是否适合评价其他种类缺陷的家庭,该量表评价家庭随时间变化的灵敏性,以及某些分量表内部一致性差异的产生原因和改进方法,还需做进一步的研究。

3.3 家庭功能评定量表 Epstein编制的家庭功能评定量表(FAD)共60个条目,重点在于研究家庭系统思维内涵中的家庭结构、家庭组织与互动型态的交互作用,以及家庭中的成员是如何通过问题解决的模式来处理以上3种任务[13]。该量表是一个筛选问卷,其目的是简便地找出家庭系统中可能存在的问题,其所确定的问题均可进一步在生物、心理和社会因素方面进行探讨。

3.4 家庭亲密度和适应性量表 家庭亲密度和适应性量表(FACES-Ⅱ)为Olson等编制的自评量表,包括两个分量表,共30个项目[12]。在美国,此量表主要应用于不同家庭类型的比较,找出在家庭治疗中需要解决的问题以评定家庭干预的效果。我国学者对其进行本土化修订,修订后的家庭亲密度和适应性量表中文版(FACESⅡ-CV)的常模与原版本相似,具有良好的重测信度和内部一致性,因而可直接对中西方的研究结果进行比较。但对其能否适用评价除精神病患者家庭以外的其他种类缺陷的家庭,并说明该量表评价家庭随时间变化的灵敏性还有待进一步研究。

目前我国研究中所选用的大都是国外的量表,虽然这些量表都经过了本土化修订,但毕竟东西方文化有很大差异,国外的量表对中国文化背景的家庭不一定是适用的;并且这些量表最初都是应用于社会学、心理学领域,并没有专门针对临床医学疾病患者所设计的家庭量表。因此,制定适合中国国情的特定疾病患者的家庭功能量表是今后研究工作的方向。

4 脑卒中患者家庭功能影响因素

目前,国外对家庭功能理论的研究已日趋成熟,有关脑血管病患者及其照顾者的家庭功能状况也有诸多研究。大多数研究均表明,脑卒中患者的家庭功能较差,易产生负性情绪及消极应对,甚至发生家庭冲突,从而影响患者的疾病康复与家庭成员的心身健康[14-17]。家庭功能受诸多因素的影响,方晓义等将其归纳为横向和纵向两个角度[18]。从横向的角度来看,可分为非家庭关系因素和家庭关系因素;从纵向的角度来看,可划分出发展阶段和生活突发事件两个因素。但对于脑卒中患者家庭功能的影响因素则更为具体,归纳如下。

4.1 家庭结构 家庭系统功能的发挥需要相应结构的支持。梁翠萍等对脑卒中后抑郁与婚姻状态的关系研究发现,无配偶的脑卒中患者较有配偶者由于家庭沟通不良,而更易发生抑郁;丧偶、离异或独居是与抑郁关系最密切的应激源,离异或丧偶使患者孤独、社会隔离,加之躯体长期疾患,导致应激能力下降,从而产生抑郁[19]。邓秋兰[20]、周秀风[21]的研究均显示,配偶照顾对于脑卒中患者运动功能恢复效果要远远好于子女或保姆照料,且家属态度积极的患者家庭功能发挥较好,能够及时、合理地调动一定的人力、物力,较少发生家庭冲突和心理障碍。脑卒中患者具体家庭类型与家庭功能的相关性研究未见报道。但已有研究显示,相对完整的家庭结构有助于家庭功能的良好发挥。

4.2 家庭经济收入 家庭经济状况在一定程度上影响个人的受教育程度,而受教育程度的高低将直接影响人们对一些健康问题的认知和家庭情感反应[22]。王如美指出,当一个家庭成员患脑血管病时,整个家庭将会产生一些情感反应;如果整个家庭靠患者挣钱养家,或患者是家庭主妇,这时家庭常会出现严重的功能障碍,家庭成员会面临许多急需解决的问题,如照顾患者、治疗费用问题等[23],说明家庭经济收入是家庭功能发挥的一个影响因素。Schulz的研究指出,低水平的经济收入、社会地位等会导致抑郁等负性情绪的产生,从而影响家庭功能的正常发挥[24]。池丽萍的调查显示,家庭月收入对家庭适应性没有显著影响,但与亲密度存在显著的曲线相关;而且月收入在2000元以上的家庭,功能却低于月收入 1000～2000元的家庭[25]。这与穆新华等对癌症患者的家庭功能研究结果[4]一致。在脑卒中患者家庭中是否会得出相类似的结论,还有待于深入的调查研究。

4.3 社会支持 根据家庭系统论的观点,家庭是一个开放的系统,家庭功能的发挥受其所处社会的影响,并且这种影响会波及整个家庭[16]。许多研究表明,个体的社会支持与其心身健康呈正相关,家庭是脑卒中患者最重要的社会支持资源。健全的家庭功能可能影响患者的疾病转归,有利于疾病康复。Grant的研究显示,缺乏社会支持的患者及照顾者易出现抑郁情绪,从而影响家庭成员之间的关系和家庭功能的健全[26-27]。

虽然有大量报道指出,较高的社会支持水平有助于脑卒中患者的疾病康复与家庭功能的发挥[28-29]。但另有研究显示,即使有充足的社会支持,家庭成员间的关系仍会出现恶化,从而影响家庭功能的有效发挥[30]。出现这种结果的差异可能与个体对主、客观等不同来源的社会支持感知不同有关。主观社会支持是担任缓冲作用的主要因素,所接受的社会支持即客观社会支持的作用甚微,因为客观社会支持的存在并不一定代表社会支持能够被利用[31]。

4.4 家庭发展阶段与突发生活事件 家庭作为一个系统并非一成不变,而是有其自身不同的发展阶段。处于不同的发展阶段,家庭任务不同,而使家庭在亲密度和适应性上存在差异[32]。池丽萍等根据结婚时间,以5年为一个阶段将家庭划分为5个发展阶段,结果发现,家庭功能在第2个和第3个阶段(即结婚5～10年和10～15年)有一个分界线,在这之前,家庭功能的亲密性和适应性呈上升趋势,而在这之后,则呈下降趋势[25]。家庭在各个发展阶段同样会遇到各类突发事件,如离异、家庭成员患病、死亡等。这些突然的变故都会妨碍家庭成员基本需要的满足,使成员之间的关系出现问题或使家庭出现新的适应,从而增强家庭功能。脑卒中的发生无论对患者本人还是家庭成员都是一个突发的应激事件,它对患者家庭功能的影响,不仅由于疾病所致成员间的沟通方式或情感关系变化,还包括由此带来的一系列心理反应以及所采取的应对策略[16]。关于脑卒中患者不同的家庭发展阶段与其家庭功能的关系未见报道,这还有待于我们进一步的研究和探讨。

总体看来,脑卒中发生后患者的家庭功能存在一定程度的缺陷,主、客观等各方面因素都在发挥作用。影响其家庭功能的因素是多方面的,可能还有更重要的变量未被发现。婚姻质量、家庭关系等可能都是重要的影响因素,但至今尚鲜见文献报道,有待于我们做深入系统的研究。

5 家庭功能对家庭成员的影响

个体的心理健康水平与其所在家庭的功能状况有着密切的联系。家庭功能的好坏,直接影响到每个家庭成员的心身健康及疾病预后。郝玉芳等采用APGAR问卷和症状自评量表调查心血管疾病患者的家庭功能,结果发现,失职家庭患者除精神病性因子外,其他各因子都与高功能家庭的患者有显著性差异。失职家庭的患者较高功能家庭的患者表现出明显的不良倾向,包括有较多的躯体症状,强迫性的思维和行为,在人际交往中有自卑等消极的自我意识[33]。Epstein[17]、Patricia[18]的研究结果均显示,存在功能缺陷的脑卒中患者家庭,其照顾者的心理健康水平较低,且更易出现抑郁、焦虑等负性情绪及家庭冲突,这些情况的发生可能与成员间的沟通不良、角色转换适应障碍等有关。

6 小结

脑卒中患者的家庭功能水平总体较低,其影响因素较多,发生机制复杂,需进一步加强并完善其家庭治疗及护理干预,有效提高患者的疾病预后及生存质量,并且有利于家庭成员的心身健康,健全其家庭功能并使之有效发挥。其次,应在引入国外理论的基础上,创立、发展和完善适合我国国情的家庭功能理论和测量工具,并进行干预措施的研究。

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