老年冠心病的康复运动治疗

曹晶晶,尹秋生

冠心病是老年人的常见病和多发病,除临床常规治疗外,目前认为康复运动是老年冠心病治疗中的一个重要的组成部分。但因老年人往往并发症多,病情复杂,很多老年人难以接受康复运动治疗;加之许多医务人员对心血管康复运动治疗认识不足,使老年冠心病康复运动治疗的开展有一定的困难,造成老年冠心病康复运动治疗率低,影响了老年冠心病患者的预后和恢复。

1 心脏康复运动的机理

1912 年,Herrick因担心急性心肌梗死患者体力活动造成室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂等并发症而要求患者卧床休息2个月。20世纪30年代,Mallory等病理学研究认为,心肌梗死坏死组织形成稳定的纤维化瘢痕需要6周时间,为防止严重并发症出现,提出了急性心梗后要严格卧床6～8周。20世纪40年代末,Levine和Lown证实坐位时由于下肢下垂回心血量减少,心脏负荷减轻,打破了心肌梗死绝对卧床的规定。Cowan等研究表明,运动可使冠状动脉血流量增加,降低冠状血管阻力,可以通过血红素加氧酶、一氧化氮等,增加血管平滑肌抗氧化能力,抑制血管平滑细胞增殖,舒张血管,维持血流,减少血小板聚集,使血管收缩因子和舒张因子达到新的平衡[1]。有学者采用组织学方法和血管造影技术,在研究了运动引起大鼠、猴和人类冠状动脉结构和功能变化后发现,冠状动脉结构变化表现在近端冠状动脉增粗、冠状动脉横切面积加大。有创研究发现,康复运动后冠状动脉侧支循环血流明显增加,血管狭窄后再进行运动,其冠状动脉侧支血管生长最明显[2]。由于经皮冠状动脉干预(PCI)术后再狭窄的机理之一是中层细胞增生,向内膜迁移,有人在康复运动对冠心病PCI后再狭窄影响的研究发现,运动可能参与了抑制血管内膜增生[3]。有研究认为,运动使一氧化氮合成酶(NOS)活性增加,使血管平滑肌细胞抑制因子一氧化氮的合成增加。一氧化氮具有舒张血管、抑制血管平滑肌增生和血小板黏附功能,对预防PCI术后血管细胞增生起重要作用[4]。一些研究认为,PCI患者经心脏康复,较对照组可显著增加运动储量,降低血脂水平,改善心功能,显著减少再狭窄,减少并发症[5];接受心脏康复的PCI患者再狭窄率明显减少[6]。

2 老年冠心病的特点

老年冠心病发病率高。由于老年人对疼痛的敏感性降低,自我感觉不敏锐,心绞痛发作时症状常不典型,心肌梗死也常表现为无痛性。老年人的冠状动脉常呈多支病变,病变复杂,多为弥漫、钙化、迂曲病变,慢性闭塞性病变多。又常常并发糖尿病、高血压病、脑血管病、骨关节退行性病等多种疾病,使病情十分复杂,一旦发生心肌梗死或行直接PCI、冠状动脉旁路移植术(CABG),往往病程长,卧床时间长,恢复慢;同时由于身体条件差,各脏器功能不同程度的减退,使得许多老年冠心病患者不愿意活动,导致心脏适应能力下降,肌力减退,身体平衡功能差,甚至丧失体力活动能力。

3 老年冠心病康复运动的特点

老年心血管疾病患者和有高危因素者养成日常大肌群节律性运动锻炼的习惯,可以提高运动耐力和肌力,增强心血管适应能力,减轻症状,并有可能预防冠心病的发生和发展[7]。老年人常伴有退行性骨关节病,因此老年人冠心病患者进行康复时一定要从能够承受的最低负荷量开始,逐渐增加体力活动的运动量,以保证安全的康复运动治疗。运动处方包括热身期、锻炼期和恢复期及运动的类型、强度、持续时间等[8]。

3.1 热身期 由于老年人对运动反应的生理性应答明显变慢,热身期应在10～15 min,做好充分的准备活动。活动方式包括柔韧体操、关节活动和低强度有氧运动,使骨骼肌和心血管系统为即将开始的运动做好准备。

3.2 运动类型及运动强度 不同运动类型有其特殊的物质代谢、生理调节和训练效果,如等长运动训练增加力量,有氧运动训练增加运动耐力的多个肌肉群的运动[9]。老年冠心病患者运动时应避免剧烈的运动方式,一般来讲,可以采用中等强度的有氧运动,即40%～60%最大摄氧量[10]。老年冠心病患者开始运动时最好从低强度开始(2～3 M ETs,1 M ET=3.5 ml O2/kg·min),包括步行及太极拳;其中步行是心脏康复运动中最简单、应用最广泛的运动类型,如运动中没有心绞痛或心律失常等不适,再逐渐加量;重症或高龄老年可采用卧位踏车功率计,卧位踏车还可减少体位性低血压及其他意外[11]。近几年在各地逐渐兴起的“广场健身运动”在欢快的音乐节奏声中,身体有节奏的舞动,是适合老年冠心病患者的一种安全可行的有氧运动方式[12]。有学者对中老年冠心病患者从事太极拳活动的患者进行观察,4周后心理调节能力和情绪反应均有改善,患者的反应灵敏度和平衡能力均有明显增强[13]。近年来已经明确了低强度的运动处方在心脏康复的效果不亚于中等强度的运动,而且安全性要大得多,所以老年冠心病患者应限制在低强度运动水平[9]。运动持续时间以每次20～40 min,每周 4～5次为宜,当然要根据个体不同的身体状况掌握。

3.3 恢复期 运动之后要进行恢复期的放松运动,其目的是防止突然停止运动,血液储留于下肢,引起体位性低血压。可以采取与热身期相同的柔韧体操和关节活动,时间3～10 min。

3.4 注意事项 老年人进行康复运动时一定要有家人陪伴,运动过程患者感觉不适时要及时终止运动,不要固执地坚持完成指标,运动的项目、时间及强度的制定一定要强调个体化,因个体的年龄、病情程度等情况而定,可以采用非标准型和间断的运动形式。要灵活掌握运动处方的制定,每次运动时一定要备好硝酸甘油等制剂,一旦出现不适,除停止运动外要及时服药,并给与评价,及时调整运动处方。

心脏康复安全、有效,具有巨大的社会和经济效益,目前已发展成为一门新兴学科。2007年世界卫生组织发布的《心血管危险因素评价和处理指南》中指出:不充足的体力活动与大约1/3冠心病和2型糖尿病的死亡率有关,是否进行体力活动与心血管危险因素及死亡率密切相关,无论男性或女性,中年人或老年人[14]。Wannam等报道一组平均年龄63岁的老年人进行轻到中等强度的运动训练,随访5年,其病死率显著低于不运动的对照组[15]。

我国现代心脏康复医学是从20世纪80年代逐步开展起来的。1991年中国康复医学会心血管病专业委员会成立,推动了我国心脏康复的发展。尽管我国许多医院及医疗机构都开展了心脏病的康复治疗,但因为起步晚,医务人员及患者对此的认识及了解远远不够,老年冠心病患者的康复率较低是目前面临的一个问题,使得许多老年患者得不到有效的康复治疗,影响了老年冠心病的生活质量。因此有必要强化老年心脏康复治疗的重要性,心脏康复医学必须建立在现代心血管临床、运动生理学和康复医学等领域的共同基础上,才能丰富和发展自身的学科[2]。

[1]Cowan MJ,Pike KC,Budzynski HK.Psy chosocial unresing therapy following cardiac arrest[J].J Ivurs Res,2002,51(2):58-66.

[2]张宝慧.心脏康复运动研究进展[J].心血管康复医学杂志,2000,9(1):85-87.

[3]张敏,张宝慧,殷松楼,等.康复运动对冠心病PTCA术后再狭窄影响的实验研究和临床观察[J].心血管康复医学杂志,2001,10(5):399-402.

[4]Ablij HC,Meinders AE.C-reactive protein:history and revival[J].Eur J Intern Med,2002,6(13):412-422.

[5]周勇,李旭平.运动疗法对冠心病 PTCA术后患者疗效的影响[J].心血管康复医学杂志,2006,15(1):7-9.

[6]Dendale P,Berger J,Hansen D,et al.Cardiac rehabilitation reduces the rate of major adverse cardiac events after percutaneous coronary intervention[J].Eur J Cardiovasc Nurs,2005,4(2):113-116.

[7]Thompson PD,Buchner D,Pina IL,et al.Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease a statement from the Council on Clinical Cardiology and the Council on Nutrition,Phy sical Activity,and Metabolism[J].Circulation,2003,107(24):3109.

[8]刘江生.冠心病患者的康复[J].心血管康复医学,2003,12(1):503-535.

[9]庞明,陈敏.心血管病康复进展[J].中国内科,2007,10(2):815-816.

[10]Fletcher GF,Balady G J,Amsterdam EA,et al.Exercise standards for tesing and training a statement for healthcare professionals from the American Heart Association[J].Circulation,2001,104(14):1694.

[11]曲镭,康宇华.老年心脏病康复[J].实用老年医学,2001,15(2):66-68.

[12]王绍久,柳兢,朱杰.广场健身活动对冠心病患者病情情绪和自主神经功能的影响[J].心血管康复医学杂志,2007,2(16):1-4.

[13]Church TS,Lavis CJ,Milani RV,et al.Improvements in blood rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in patients with coronary heart disease[J].Am Heart J,2002,143(2):349-355.

[14]刘江生.心脏病患者运动的意义和运动处方[J].中国物理医学与康复杂志,2008,30(1):64.

[15]Wannam SG,Shaper AG,Walker M.Physical activity and mortality in old men with diagnosed co ronary heart disease[J].Circulation,2000,102(12):1358.