阑尾粘液腺癌腹膜转移一例报告

郜茜

(青海大学附属医院 青海西宁 810001)

1 临床资料

患者男,58岁。以体检发现右下腹局限性积液4年,腹胀20余天为主诉收住院。

患者于4年前体检时发现右下腹局限性积液,当时无任何不适曾到外院行B超引导下腹腔穿刺抽出少量黄色胶冻状液行化验、病理检查均未见异常,未给予治疗。此后每年体检均发现右下腹局限性积液,因无明显症状,且病变范围无扩大而未在意。于20d前无诱因出现腹胀、腹部膨隆,腹围明显增加,伴上腹部不适,无恶心、呕吐,无返酸、嗳气,无低热、盗汗,无齿龈出血,自觉乏力、食欲减退,自服中草药治疗,症状无好转。

既往史:24年前行右腰部脂肪瘤手术,10年前体检时发现“乙肝核心抗体阳性”,间断服药治疗;否认结核病病史。家族史:母亲死于肝硬化。

自发病以来,纳差,睡眠良好,大、小便正常。体重减轻4～5斤。查体:体温36.2℃,脉搏80次/min,呼吸20次/min,血压110/80mmHg;一般情况好,皮肤、粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,淋巴结未触及肿大,心肺未见异常。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,全腹无压痛及反跳痛,腹部无包块,肝脾肋下未及,肾脏无叩击痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常,4次/min。实验室检查:血红蛋白127g/L，白细胞7.75×109/L，中性粒细胞0.74,淋巴细胞0.26,血小板235×109/L;尿、便常规均正常。肝功正常。白蛋白/球蛋白为31.7/19.6,HBeAb(+)、HBcAb(+),AFP<20mg/L,血清CA199 304.7U/mL,腹水CA19-9 455U/mL。腹部B超示:肝囊肿、胆囊息肉、肝硬化待除,上腹部平扫加增强:(1)下腔静脉肝内段低密度影,血栓不除外;(2)门静脉增宽;(3)大量腹水。门静脉CTV:(1)门脉主干及脾静脉增粗。(2)肝脏体积缩小,不除外肝硬化。(3)大量腹水。腹腔穿刺:腹水外观黄色粘稠液体,内含絮状物质,静置后有红色至灰红色胶状物质沉淀;送检细菌培养阴性,病理示涂片见一些增生的间皮细胞及少量退变的核异质细胞,未见明确的癌细胞。

2 治疗方法与结果

予保肝、利尿、扩血管等治疗后,腹胀明显缓解,但腹围不见缩小,并自觉乏力,明显消瘦,半月内体重减轻13斤,偶有盗汗,隧转入外科行剖腹手术探查,术中见腹腔内约5000～6000mL淡黄色胶冻样液。大网膜、小肠系膜及结肠系膜、盆腔腹膜均满布转移结节。阑尾仅残存根部结构,质硬。术后病理报告:阑尾粘液腺癌腹膜转移。

3 讨论

阑尾粘液腺癌又名阑尾假粘液瘤,其发生与阑尾长期炎症刺激、浸润有关[1]。本病女性多于男性,发病高峰在50～60岁之间,由于临床上阑尾粘液腺癌的症状及体征无特异性,且发病率低,临床上约在1万次剖腹术中发生1例[2],因此术前诊断困难,常误诊为回盲部肿瘤,急、慢性阑尾炎等病,有一组国内文献综合报告13例术前均误诊[3]。本病主要特点是:(1)慢性起病,右下腹长期隐痛、腹泻,经抗炎对症治疗不见根本好转,又无明显加重;(2)为原发于阑尾粘液上皮的低度恶性肿瘤,病人历经数月或数年,但全身情况无明显恶化表现。(3)该病易经淋巴及直接浸润和种植途径转移,易转移至右半结肠、卵巢、子宫,而腹膜转移率相对较低。(4)合并腹膜转移时患者腹部明显膨大,可抽出胶状、粘稠液体,化验检查腹水蛋白含量高,腹水CA-199异常升高。(5)影象学检查提示右下腹囊性、不均质实性或囊实混合性肿块,大网膜及腹膜圆形低回声结节等具有特征性表现。(6)线特点:阑尾内侧壁偏后有不规则充盈缺损或回肠末端和阑尾内侧间距增宽;阑尾内侧壁有充盈缺损、基底部较窄,以至充盈缺损部基底与阑尾壁成锐角,表示癌从阑尾根部长入肠腔内。我们认为中、老年患者出现右下腹疼痛,伴有右下腹包块,类似阑尾炎症状,应想到本病。可行B超、胃肠钡餐X线摄片、CT及纤维结肠镜检查,有助于诊断。

阑尾粘液腺癌的治疗以手术为主,但术后复发率较高,国外报道在50%以上,半数在2.5年内复发,目前尚无公认的合理治疗方案,多数主张作彻底的根治性切除并辅以腹腔内化疗。诊断明确应行根治性右半结肠切除术,同时局部用05‰5-Fu溶液反复冲洗术野。若病变局限于粘膜(即原位癌)。行单纯阑尾切除也可获得与右半结肠切除术相同的效果,有报道行右半结肠切除术后3年存活率较单纯阑尾切除高2～3倍。术后辅以化疗,对消灭术后残存的亚临床癌灶及防治局部复发或远处转移有一定效果。

[1]杨学伟,杨维良,冀北山,等.阑尾腺癌腹部外科实践[M].北京:中国医药科技出版,1996:275～276.

[2]金枕,骆成玉.腹膜假粘液瘤(综合报道)[J].国外医学外科学分册,1996,24(4):221～223.