精神科电子病历发展的思考①

胡建英 李迎宪 熊旻

（江西省精神病院 江西南昌 330029）

精神科电子病历发展的思考①

胡建英 李迎宪 熊旻

（江西省精神病院 江西南昌 330029）

电子病历作为现代化医院管理的一部分，有它的可取之处，电子病历的推广和使用已经成为一种趋势，同时也存在一些不足。本文通过对精神科电子病历的探讨，使同行对电子病历有更加全面的认识。

精神科 电子病历 发展 思考

电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。目前，美国、日本等发达国家也在积极的推动和发展电子病历，在我国，越来越多的医院在使用电子病历系统之后，也感受到了电子病历给医院和医生带来的方便和好处。但是ECPR涉及医院信息系统的方方面面，具有高度复杂性，目前国内外对ECPR缺乏完整统一的认识，尤其是精神科的ECPR像精神科手写病历一样，要求更全面、更系统，除了要符合主流医学ECPR的要求外，在病史采录、精神检查与书写要求方面，需要符合临床精神病学的要求[1]。本文重点介绍电子病历的概念、发展电子病历的好处、电子病历存在的不足，以及精神科电子病历的展望。

1 电子病历的概念

电子病历是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。实现电子病历就要实现电子病历系统，研究电子病历不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。这里讲的电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化，其意义绝不限于病历本身的管理。采用扫描技术将纸张病历存入光盘管理的病历管理系统、病人信息IC卡系统，尽管在不同的方面有各自的意义，但都不是或不完全是这一意义上的电子病历系统。

1991年美国医学记录研究院（Medical Record Institute,MRI）对电子病历（elect ronic medical record,EMR）的定义是：电子病历是计算机医学记录的广义说法，与纸张病历相比，具有同样的结构和范围。另外，美国医学记录研究院认为：电子病历系统应具备适当的获取、处理、存储信息的能力，并具有与其他相关系统的集成能力［2］。

1997年美国电子病历机构(Computer-based Patient Record Institute,CPRI) 对电子病历的涵义做了重新修订，认为电子病历是用电子方式来保存个人的终生健康状况和保健信息，电子病历作为健康医疗信息的主要资源，满足所有的临床、法律和行政的需要，是一个人整个生命过程中有关健康资料的真实汇编。它包括了临床事实、观察、阐明、计划、行动和结果的总和。电子病历由一个从不同位置提供的俘获、存储、处理、传递、安全和呈现信息的系统来支持［3］。电子病历机构对电子病历涵义的表述符合当前发达国家电子病历的发展趋势及社会对医疗的需求，因此被广泛认可和采用。

2 发展电子病例的好处

2.1 共享性

纸质病历在使用上有很大的封闭性，而电子病历具有很大的共享性。这样，不仅节省了宝贵的医疗资源，同时也降低了病人重复检查和费用的烦恼。采用电子病历以后，病人在医院的诊治结果可以通过医院的计算机网络迅速传递。任何一个授权者都可以在医院的终端查阅相关信息，科主任可以更加准确、方便、快捷的了解所在病区患者的资料。院领导和医务科也可以通过电子病历，从宏观的角度上来找医院的医疗动态，为决策提供重要的信息保障。病历的共享将给医疗带来极大的方便，真正体现了医院以病人为中心的服务宗旨，是医疗卫生业的发展趋势，同时也成为医院信息化的核心。

2.2 存取方便

现在的信息载体都具有不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便等优点。便捷的检索查询功能，让医务人员使用电子病历系统时，可以方便地存贮、检索和浏览病历，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。方便了医生的使用，节省了就诊时间，提高了工作效率。

2.3 规范性和完整性

电子病历使用统一的病历模板、规范的医疗用语、标准的医学代码。在使用中很少参杂操作医生的自主语言描述，而且，也告别了“天书”病历。在很大程度上，减少了在病历中出现文字方面的错误，规范的医疗用语也将使电子病历更加规范。另外，由于系统的自我控制，不会产生病历的缺项问题，病历的完整性就得以进一步的保证。

2.4 智能化

随着电子病历功能开发的深入，使其具有了提示、建议等智能化功能。例如：对病人的状态进行综合分析判断，主动提示医生或病人需要检查的项目和治疗计划等，根据检查结果，提出合理的治疗方案和相关建议，以及对用药的计量、搭配是否合理进行提示[4]。

2.5 时效性强

传送速度快是电子病历的极大优势，医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊室，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为诊治病人赢得了宝贵时间。

3 电子病历存在的不足之处

3.1 保密性问题

电子病例系统的数据库中含有大量的病人信息，有些涉及个人隐私，一旦遭到黑客攻击，致使资料外泄，其影响和损失是不可估量的。再者，从医学角度上来说，电子病历是患者住院期间全部原始记录，属于医疗秘密，医院人员有责任进行保护。只有涉及患者诊疗和质量控制人员才有权查阅病历。如果科室医生保密意识不强，导致用户名和密码泄漏，很可能出现病例被恶意修改、删除、网上盗取、随意打印等现象的发生，病人隐私得不到足够的保护，造成内容失真，损害别人的合法利益[5]。

3.2 法律效力问题

现各医院执行的是2002年8月卫生部下发的《医疗机构病历管理规定》，规定中未明确电子病历的法律效力，缺少法律法规的支持。出现问题后，责任和义务的划分尚模糊不清。而电子病历作为重要的证据，在纠纷中，就会成为病人要挟医院的口实，成为纠纷的焦点。

3.3 电子病历的标准化

目前，各个医院采用的管理软件和病历形式都不尽相同，患者使用的病历到另外一个医院就无法读取，信息不能充分共享，难以达到统一，单个医院就形成了“信息孤岛，”使病人在选择医院的时候，存在很大的局限性。

4 精神科电子病历的展望

以江西省精神病院为例，该院是一所三级甲等精神病专科医院，由于精神病是一种慢性病，众多患者住院周期长达10余年之久，病程记录内容多，所以，精神病专科医院的病历有自己的特点，与综合性医院的病程周期短之病历不尽相同。目前，电子病历系统繁多，但符合精神科要求的却不多，能够符合电子签名法标准，做到病历真正的防篡改、防抵赖的更是几乎没有。纵观国内、我省和其它地市精神病院，有的医院只是做到了病历电子化，未实现真正意义上的电子病历。为此，在信息化高速发展的今天，结合我院多年的医院管理经验，开发适合精神科使用的电子病历系统，投入我院实际使用，再扩大到其它省市精神病医院应用，前景乐观。

[1]杨学斌.《病历管理与病历书写规范使用手册（上卷）·精神科住院病历[M].吉林:吉林摄影出版社，2002:361～372.

[2]吴巧敏，谷卫.浅谈电子病历的发展[J].国外医学（社会医学分册）, 2005，23（1）：44～45.

[3]刘安滨.再谈电子病历［J］.中国医院管理，2002，23（4）：37～38.

[4]王鲁，尹爱群，刘炜.电子病历的优势、面临的问题及解决方案[J].医疗装备，2008，21（11）：20～21.

[5]李英，刘克新，郝珍.当前电子病历应用问题[J].解放军医院管理杂志，2004，11（2）：124～134.

Reflections on the Development of Psychiatric Electronic Medical Record

Electronic medical record(EMR)as part of modern hospital management,has its merits.The promotion and use of EMR has become a trend,at the same time,there are also some shortcomings.Based on the investigation of psychiatric electronic medical record,this article made our counterpart has more comprehensive understanding of EMR.

Psychiatry;Electronic medical record;Development;Reflect on

R47

A

1674-0742(2010)07(c)-0191-02

2010-05-10

①江西省精神病院，330029，南昌市上坊路43号。

科研项目：2009年江西省科技厅科研课题（编号：2009ZDG01200）。