老年人肺部感染诊疗概述

卿绍果

(重庆合川区中医院 重庆 401520)

在老年人发生的感染性疾病中，以肺部感染占首位，而且据统计肺部感染是引起老年人死亡的主要原因之一[1]。本病严重危害着越来越多老年人的健康。笔者查阅近20年来文献，结合自己临床经验，将老年人肺部感染的诊疗概述如下。

1 老年人肺部感染的特点

1.1 临床表现不典型

老年人肺部感染起病隐匿，临床症状多不典型，缺乏典型的临床表现，而以消化道、心血管系统、神经、精神症状为首发表现，或者原有基础疾病不明原因加重［2］。很大部老年人表现为食欲减退，不爱饮水，精神萎靡，容易被忽视。早期前来就诊时，影像学检查显示肺部感染实变体征少见，胸部X线检查异常往往不明显。其他辅助检查结果不典型，大多数患者白细胞总数不高，仅有中性粒细胞增高；痰培养阳性率不高，病原菌以混合感染多见。

1.2 并发症多

老年人多数患有心血管、脑血管及内分泌方面的疾病，容易被肺部感染诱发。最常见的并发症是心力衰竭和循环功能衰竭。大约1/3老年肺炎患者特别是年龄超过85岁的患者并发急性意识障碍，从轻微的定向力障碍到幻觉、谵妄等严重障碍。分析意识障碍与肺的通气功能及气体交换减弱，进一步发生低氧血症有关，经吸氧可以改善，但笔者经验，部分患者经吸氧后意识障碍不能改善。此外，老年人重症肺炎容易发生呼吸衰竭和多脏器的功能损害，预后不良。

2 老年人肺部感染的诊断

2.1 重视影像学检查

老年人肺部感染的X线胸片表现常不典型，影像学上表现为肺纹理增粗、紊乱、边缘模糊及间杂的斑点、斑片状阴影［3］。老年人肺部感染以支气管肺炎为多见大约占76%［4］。支气管肺炎下叶多见，且范围较广，75%以上患者病变常累及多数肺叶，呈多灶性分布，有一部分(大约20%)病变融合在一起累及整个肺叶或肺叶的大部分［4］。建议X线胸片检查不能确诊的患者再经胸部CT诊断。笔者认为，如有可疑症状但经影像学检查不能确诊，也可直接使用抗生素进行治疗性诊断。

2.2 建议多次痰培养检查

痰培养是临床获得病原学证据及有针对性选取敏感抗生素的依据。痰培养检查加药敏试验可明确细菌的种类分布,细菌的耐药问题,指导医生合理使用抗生素。多次痰培养的结果更准确。老年人肺部感染的致病菌以大肠杆菌、肺炎克雷白菌、绿脓杆菌、变形杆菌等革兰氏阴性菌居多，常为混合感染。有报道分离老年人肺部感染下呼吸道的菌株，革兰阴性菌占74.8%[5]。而老年人肺部真菌感染检出率很低。

3 老年人肺部感染的治疗

3.1 正确使用抗生素

使用抗生素的使用原则是早期、足量，重症患者要联合用药，尽量选用作用快、毒性小的药物，降阶梯治疗是目前推荐的方法［6］。因为老年人在治疗基础疾病的过程中，可能反复应用抗生素使细菌的耐药性不断增强，所以最好根据痰培养结果调整敏感抗生素。抗生素建议选用覆盖革兰阴性菌如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等有效的药物，联合用药。可选用喹诺酮类、第3、4代头孢菌素类或碳氢霉烯类等联合应用。如用环丙沙星与头孢哌酮-舒巴坦配合应用。或给予细菌耐药性较低的莫西沙星。如有真菌感染，可在用抗生素的同时，给予氟康唑、两性霉素B等抗真菌治疗，再根据药敏试验结果调整用药。一般静脉用药3～5d。根据患者病情稳定后可改为口服治疗。

3.2 注意营养支持

老年人机体免疫力较青壮年低，如果发生肺部感染时没有足够的营养支持，不利于康复。饮食上以清淡、易消化、优质蛋白质饮食为主，既往有糖尿病的患者要注意低糖低脂饮食，有高血压患者要限盐。对于不能进食、昏迷的患者应鼻饲给予充分的高热量、高蛋白、高维生素饮食，酌情给予静脉滴注白蛋白、血浆、氨基酸或高营养液等，保证机体的能量供应。

3.3 积极治疗基础病

由于老年人患基础疾病多，肺部感染可加重基础疾病，在治疗肺部感染的同时应重视基础病的治疗。例如糖尿病患者调节血糖，高血压病患者调节血压，并注意监测各项生命体征。

4 结语

老年人肺部感染的特点是发病率高、临床表现不典型、并发症多，这就需要临床医师细致诊断，有针对性的治疗。诊断上重视影像学检查和多次痰培养，治疗关键是早期、足量、有针对性的应用抗生素，同时注意营养支持，积极治疗基础病。

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[3]吴恩惠.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2001:481.

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[5]张淑芳.老年住院患者呼吸道576株病原菌分布及耐药性监测[J].中华老年医学杂志，2005，24：675～676.

[6]张常然.重症社区获得性肺炎的治疗进展[J].新医学，2006，37（7）：480～481.