阻塞性黄疸的超声诊断意义

姜艳

(黑龙江省齐齐哈尔市建华区医院卜奎社区服务中心 黑龙江齐齐哈尔 161006)

黄疸是血中胆红素含量升高,组织被染成黄色,从而巩膜、皮肤和体液出现黄染。黄疸主要见于肝胆系统疾病,亦可见于其他引起胆经素疾病。根据其发生机理可分为:溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。他们在鉴别诊断上还存在一些困难,是临床研究的项重要课题。近年来,虽发展了如逆行胰胆管、经皮经肝穿刺胆管造影等介入性检查方法,然而由于不可避免地给病人带来一定的损伤和痛苦,其应用受到一定限制,所以超声诊断仍然是黄疸性疾病的最重要的首选诊断方法之一。笔者就多年来的实际工作经验谈谈阻塞性黄疸超声诊断的意义。

1 临床资料

选择2008年5月至2009年12月间我院住院患者被诊断为阻塞性黄疸患者54例,其中男36例,女18例,年龄24～68岁,平均年龄46岁。临床上均有不同程度的黄疸症状,血清总胆红素34.2～1715.3μmol/L,血清结合胆红素30.6～1032.5μmol/L,所有患者均为手术和病理证实。

2 超声诊断方法及结果

所有54例患者术前均行腹部B超检查,超声仪器为ALOKA 620、Medison 6000。超声探头为电子凸阵3.5～5.5MHz探头。超声检查前空腹12h以上,取仰卧位,必要时侧卧或坐位,首先在肋下斜切,剑突下纵切,然后沿肋间进行横切、纵切、斜切。详细记录肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管和胰管的扩张情况,肿瘤或结石的位置和大小,并判断梗阻部位和病变性质。本组54例患者中,阻塞性黄疸B超诊断与手术及病理确诊符合率为92.6%,达到50例;仅有4例不符合。

3 讨论

阻塞性黄疸为临床常见的一种症状,引起阻塞性黄疸的原因很多,表现复杂多变,常造成鉴别诊断困难。如何提高鉴别诊断水平,在临床上非常重要。在临床诊疗方面,主要采用B超、CT、PTC、MRCP、ERCP等有创或无创的影像学、介入学检查措施,以明确梗阻原因。B超由于能明确显示胆囊的大小、形态、胆管的内径及走向、结石或肿瘤的大小及所在部位等,可对阻塞性黄疸的鉴别诊断提供重要的依据。B超检查是一种简单、迅速、无创伤、可反复观察而且准确率高的检查方法,其鉴别阻塞性黄疸的准确率达96%以上,本组超声诊断总符合率为92.6%。在阻塞性黄疸诊断中,首先要确定梗阻的部位,一般可以根据如下规律加以判断:肝内胆管扩张,胆囊不大,胆总管不扩张者,梗阻位于胆管以上水平;肝内胆管扩张,胆总管不扩张,胆囊增大者,梗阻位于胆总管上段;肝内、外胆管扩张,胆囊增大者梗阻位于胆总管下段,如胆囊不大者多由胆囊本身病变引起。阻塞性黄疸选择恰当的术式:阻塞性黄疸手术的目的是解除疾病,同时减少手术对机体的打击和干扰以及减少并发症。故手术应选择既能解决问题而又相对简单的术式,以尽力避免改变正常的生理、解剖。如阻塞性黄疸CBD结石尽可能行切开取石+T管引流,而不去首选阻塞性黄疸Roux-en-y或间置空肠术;阻塞性黄疸CBD术后良性增厚、狭窄,仅予以T管作支架保留3个月。阻塞性黄疸术中更应该注意避免选择错误的术式,如阻塞性黄疸肝内胆管结石行远端胆肠吻合,这样不但不能解决梗阻,还增加了胆道感染机会。对于恶性梗阻性黄疸,如已无法切除肿瘤,不应仅限于剖腹探查,而应积极行姑息性手术,如阻塞性黄疸Roux-en-y手术,阻塞性黄疸梗阻以上部位胆管与十二指肠侧侧吻合,阻塞性黄疸胆囊空肠侧侧吻合等,对于术减黄,延长生命和提高生存质量均有积极意义。

阻塞性黄疸的超声表现就是胆道系统显示扩张,肝内胆管内径>3mm,或大于肝门静脉支的1/3;中度胆管扩张的特征与伴行的门静脉支形成“平等管征”;重度扩张时,门静脉支受压而显示不清。胆管极度扩张则呈“树叉状”或“放射状”、“丛状”向肝门部汇集;扩张的肝内胆管,其后方回声增强,管壁不规则,管道多叉,边缘串珠状突起,可一直延伸到肝实质周边。根据声像图判断梗阻所在部位的要点:(1)胆总管扩张提示胆道下端权阻,如胰上段胆管胰脉段胆管及壶腹部梗阻。(2)肝外胆管正常或不显示,而肝内胆管扩张,提示:肝门部梗阻。(3)仅一侧肝内胆管扩张,提示左、右肝管部梗阻。(4)仅有胆囊肿大,肝内、肝外胆管均正常者,提示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。(5)多数情况胆囊与胆总管的张力状态是一致的,胆囊肿大,则提示其下端梗阻,如胆囊不大提示:其上端发生梗阻。(6)胆总管和胰管均扩张,则提示十二指肠壶腹水平梗阻。因此,对胆道扩张、怀疑下段梗阻又查不到病灶的,可建议做PTC或ERCP检查。总之,对阻塞性黄疸的病因诊断,不能仅凭某一显性征象的发现而轻易下诊断,还应全面了解分析病史,必要时重复检查,动态观察声像图变化,综合分析其他检查结果,尽量减少误诊和漏诊。

[1]周春.B超对非结石原因阻塞性黄疸的诊断［J］.中国超声医学杂志,2002,18(3):212～213.

[2]陈敏华.胆管疾病超声进展［J］.中国超声医学杂志,2006,46:246～248.