鼻咽癌放疗后鼻窦炎的鼻内镜手术治疗探讨

钟春明

(湖南省宁乡县中医院耳鼻喉科 湖南 长沙 410000)

鼻咽癌放疗后鼻窦炎的鼻内镜手术治疗探讨

钟春明

(湖南省宁乡县中医院耳鼻喉科 湖南 长沙 410000)

目的 探讨鼻咽癌放疗后鼻窦炎的鼻内镜手术治疗效果。方法 对我科2003年3月至2009年3月收治的经病理确诊的68例鼻咽癌放射治疗后鼻窦炎患者,行鼻内镜手术为主的综合治疗。手术在放疗后6个月～9年进行。随访12～34个月,观察其疗效。结果 治愈38例(55.9%),好转24例(35.3%),无效6例(8.8%),总有效率(包括治愈和好转例数)为91.2%。随访期间无鼻咽癌复发。结论 鼻内镜鼻窦手术是治疗鼻咽癌放疗后鼻窦炎的有效方法,术中严格控制创伤范围,保留可用黏膜,术后恰当的综合处理是提高疗效的关键。

鼻咽癌 放射后鼻窦炎 鼻内镜手术

鼻咽癌放疗后鼻窦炎发病率高,可引起鼻塞、流脓涕、头痛等症状,降低了患者的生存质量。回顾分析我科自2003年3月至2009年3月6年间经手术治疗的有完整资料的68例鼻咽癌放疗后鼻窦炎患者的临床资料,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年3月至2009年3月我科收治经病理确诊的68例鼻咽癌患者,其中男性51例,女性17例;年龄19～73岁。低分化型癌66例,高分化型癌2例。均完成单程放疗,放疗量67～80Gy。手术时间为放疗后6个月～9年。合并鼻息肉、严重鼻中隔偏曲未纳入本组病例。放疗后出现鼻塞流脓涕49例、伴头痛32例,所有患者均有不同程度流脓涕和(或)感觉“多痰”,少数病例脓涕中带有豆腐渣状物。鼻内镜检查:鼻腔、鼻咽脓涕,36例患者中鼻道有肉芽阻塞或有少许条带状粘连。鼻窦水平位、冠状位CT扫描:符合鼻窦炎诊断。根据鼻咽癌放疗史、临床表现、鼻内镜检查和鼻窦CT扫描进行诊断。根据海口会议制定的慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准[1]进行分型分期:均为I型,其中I期9例、Ⅱ期46例、Ⅲ期13例。

1.2 方法

所有患者局部麻醉,常规鼻内镜下手术。根据鼻窦CT扫描情况及内镜下所见,将黏膜增厚明显和(或)有液气平面的鼻窦全部开放,肉牙组织全部清理干净,鼻腔及后鼻孔部分粘连者用微波进行分离以保正正常的鼻腔通气引流,尽量保留正常的鼻腔、鼻窦黏膜,不必过度扩大各窦口,粘连闭塞的窦口扩大至生理状态大小即止。32例术中保留钩突上部1/3～1/2,7例合并霉菌感染者因上颌窦内侧壁已部分破坏故将部分坏死上颌窦内侧壁去除,术毕,术腔渗血明显者,鼻腔填塞高膨胀止血棉;渗血不明显者不予填塞。术后予抗生素、黏液促排剂等治疗。第3天取出鼻腔填塞物;第4天开始用生理盐水冲洗鼻腔,2次/d;第6～7天,在鼻内镜下仔细清理术腔后出院。

1.3 疗效评定标准[1]

按照海口会议制定的慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜鼻窦手术疗效评定标准进行疗效评价。

2 结果

随访12～34个月。术后12个月,治愈38例(55.9%),好转24例(35.3%),无效6例,总有效率(治愈+好转)为91.2%。随访期间无鼻咽癌复发。

3 讨论

笔者认为,鼻咽癌放疗后,鼻腔、鼻窦鼻黏液纤毛系统受损,导致包括窦口鼻道复合体在内的鼻黏膜水肿、渗出、糜烂,继而形成瘢痕粘连,影响鼻腔鼻窦通气、引流,这是引起鼻咽癌放疗后鼻窦炎的主要原因。

放疗后鼻窦炎早期应按照一般鼻窦炎的处理原则进行保守治疗,不愈者则需手术干预。至于何时行手术干预,笔者认为,随着放疗后组织水肿的消退,放疗后鼻窦炎有自愈的可能,且放疗刚结束的患者一般体质稍差,免疫功能也受到一定抑制,鼻腔组织对创伤的修复能力差,因此如鼻窦炎症状不重,应首先保守治疗6～12个月,如未愈再考虑手术,以尽快缓解症状。由于鼻黏液纤毛系统受损和局部粘连、闭塞是鼻咽癌放疗后鼻窦炎发生的主要原因,因此必须及时解除粘连、闭塞,尽可能促进鼻黏液纤毛系统功能的恢复,除术中保留有用黏膜、减少不必要的创伤外,术后的综合处理也是提高疗效的关键。(1)术后长期用生理盐水冲洗鼻腔。本组6例术后1年症状无自觉好转,检查见鼻腔无粘连、窦口无闭塞,但鼻腔鼻窦有较多黏脓性分泌物,经抗生素治疗效果不佳,嘱其每天冲洗1～2次,鼻塞、脓涕、头痛等症状均明显减轻。(2)术后鼻腔清理不宜过于频繁。(3)局部应用适量糖皮质激素。(4)服用含苍耳子、辛荑花、黄芩、天花粉,丹参等成分的自制中成药具有养阴清热、益气活血功能,能促进局部血液循环,改善受损组织的缺血状态,对减轻症状,黏液促排,促进创面修复愈合有一定的辅助作用。文献[2]报道,鼻内镜手术治疗鼻咽癌放疗后鼻窦炎的治愈率为36%～60%,总有效率均＞85%,本组疗效与之接近。有研究[3]指出,鼻内镜术后随访12个月以上较合适。本组患者治愈率与较早期的普通鼻窦炎鼻内镜手术治愈率相比,仍有较大差距。造成本组病例治愈率不高的主要原因是,放疗导致部分鼻黏膜发生不可逆性损伤。虽然治愈率较低,但总有效率仍＞90%。鼻咽癌放疗带来的不良反应是不可避免的,如何尽量减少放疗对鼻腔鼻窦黏膜的损伤,减少放疗后鼻窦炎的发生,有待进一步研究。

[1]中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜手术疗效评定标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志(1997年,海口),1998,33(3):134.

[2]周永,唐安洲,蓝新海,等.鼻咽癌放疗后鼻窦炎的手术治疗[J].癌症,2003,22(1):102～103.

[3]左可军,许庚,王德云,等.慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉内镜鼻窦手术前后症状与生存质量的评估[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(4):245～249.

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1674-0742(2010)07(c)-0113-01

2010-05-21