白内障非超声乳化小切口手术的临床体会

庞世名 邱华明

(广东省化州市人民医院五官科 广东 化州 525100)

白内障非超声乳化小切口手术的临床体会

庞世名 邱华明

(广东省化州市人民医院五官科 广东 化州 525100)

目的 分析非超声乳化小切口白内障手术的临床效果和特点。方法 回顾性分析185例(192眼)白内障行小切口非超声乳化囊外摘除联合人工晶体植入术(ECCE+IOL)的术后视力,术中、术后并发症及其防治。结果 术后1周,裸眼视力≥1.0者27眼,占14.1%,0.5～0.9者144眼,占75%,0.5以下者21眼,占10.9%,矫正视力≥1.0者35眼(18.2%),0.5～0.9者141眼(73.4 %),无明显并发症。结论 小切口非超声乳化(ECCE+IOL)治疗白内障安全,高效,低廉,适应证广泛,尤其适合基层医院开展。

白内障 非超声乳化 小切口

白内障是我国致盲的首要原因,手术治疗是目前唯一有效治疗方法,随着眼科微创手术的兴起,小切口白内障也随之产生,且术后疗效显著。2008年2月至2009年8月我院采用非超声乳化小切口ECCE+IOL185例,取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

白内障患者185例(192眼),其中男82例,女103例,年龄为38～90岁,年龄相关性白内障140例(147眼),其中Ⅱ～Ⅲ级核45眼,IV级以上核102眼,糖尿病并发性白内障13例,高度近视并发白内障5例,外伤性白内障6例,(无伴晶状体脱位),陈旧性虹膜睫状体炎并发白内障9例,白内障并发青光眼12例,术前裸眼视力光感者58例,眼前指数-0.1者103眼,0.1～0.3者31眼。

1.2 手术方法

术前30min用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳,2%利多卡因2～3mL作常规球后麻醉,间歇压迫眼球约10min,置开睑器开睑,上直肌缝线牵引。沿角膜缘剪开10:00～12:00球结膜,作以上穹隆为基底的结膜瓣,巩膜面烧灼止血,角膜缘后约2mm处行一字型或反眉弓状切口,长约6mm,个别达7.5～8mm,达1/2巩膜厚度,用巩膜隧道刀与眼球壁平行向前小心潜行分离达透明角膜内约1mm,以3.2mm穿刺刀于隧道顶端穿剌入前房,注入粘弹剂,连续环形撕囊或开罐式截囊,囊口直径5～6mm。补充粘弹剂,扩大隧道内切口使其大于外切口呈梯形,用平衡液行水分离后,在核的赤道部后注入粘弹剂,使核与外皮质层及后囊之间形成一个空间,将核脱入或半脱入前房,于晶体核表面注入粘弹剂,保护角膜内皮,将椭圆形的注水晶状体圈匙伸入核的后方托起核缓缓抽出,注吸干净囊袋内残留皮质,植入直径5.5mm的PMMA一体型人工晶体于囊袋内或睫状沟内,吸出粘弹剂,用0.1%卡米可林缩瞳后再冲吸,巩膜切口视术中情况可缝合1针或不缝合,复位球结膜瓣后在层间注射地塞米松2.5mg,结膜囊涂抗生素眼膏,包封术眼。

2 结果

2.1 术后视力

术后1周,裸眼视力≥1.0者27眼,占14.1%,0.5～0.9者144眼,占75%,0.5以下者21眼,占10.9%,矫正视力≥1.0者35眼(18.2%),0.5～0.9者141眼(73.4%),无明显并发症。

2.2 术中、术后并发症及处理

术中行环形撕囊时,3例囊口裂向赤道部,改行开罐式截囊后,顺利出核,植入人工晶体,未出现其它并发症,2例于清除残留皮质时发现后囊膜破裂、剪除溢出之玻璃体后,于睫状沟内植入人工晶体,术中前房少量出血5例,术后自行吸收,未作特殊处理,术中少量皮质残留4例,均位于上方12点,术后给予典必殊眼药水点眼,皮质逐渐吸收未引起其他并发症。术后出现角膜水肿37例,均为轻度水肿,未作特殊处理,2～4d恢复透明,术后反应性虹膜睫状体炎7例,用药3d后好转,其中2例白内障继发青光眼患者术后出现人工晶体前膜,经治疗7d后,前膜吸收,视力提高至0.4。

3 讨论

白内障手术重在复明,缩小白内障切口已成为眼科手术医师的共同追求。白内障超声乳化(Phaco)代表当今白内障术式的潮流。然而广大基层医院目前尚无条件配置昂贵的超乳设备,因而各种小切口非超声乳化术式在基层医院具有应用前景,何伟等[1]通过对Phaco与小切口ECCE2种术式的术中并发症、内皮细胞丢失率、术前及术后前房蛋白定量分析、术后患者满意度以及手术成本等指标进行比较分析,得出结论为:非超声乳化小切口ECCE更适合中国国情。

通过临床实践,我们有以下体会:(1)术前充分散瞳及术中保持瞳孔散大是手术成功的保证;(2)良好的麻醉是手术成功的前提;(3)手术的关键是制作巩膜隧道切口;巩膜切口应垂直,深度为1/2巩膜厚度为宜,太薄分离困难,术后易漏水,太厚易穿破眼球壁。切口中央距角膜缘约1～2mm,隧道长度为3～4mm,太靠前不易保持前房深度,太靠后手术操作困难,用月牙形遂道刀作巩膜隧道,向下进入角膜2mm后再穿入前房,并向两侧扩大拉至切口边缘,使内口大于外口形成所谓“梯形切口”,这样形成的后唇可起到活瓣作用,能自动关闭角膜内口形成前房,同时避免虹膜脱出,而且当晶体经隧道娩出时,可在角膜形状保持不变的情况下,通过巩膜的伸展而顺利娩出核。一般切口的宽度为6mm,根据Emery分级,1～3级核取5.5～7mm切口,4～5级核取7.5～8.5mm切口,另外穿刺刀用力过大过猛可直接损伤晶体致截囊困难,严重时损伤晶体后囊膜,将直接影响下一步手术操作。(4)避免内皮细胞损伤是术后视力恢复的关键[2],截囊应在保持前房较深的状态下完成,隧道切口完成后,注入粘弹剂,连续环形撕囊或截囊,直径约6mm大小,有利于核的娩出。(5)核娩出及水分离,一定要进行有效的水分离,使晶状体核充分游离、转动,在核的上、下面注入粘弹剂,用注水圈匙放入核下面,慢慢推进达晶体后面,一旦圈匙边缘到达晶体核的下顶端时,就可以取出核了,但注意不能把环的边缘抬起向前方的角膜靠拢,致使核与角膜内皮发生摩擦,从而对角膜内皮造成永久的损害。娩核时可用圈匙轻微压切口后唇,有利于核的娩出。(6)人工晶体在空气中暴露时间尽量缩短,植入前用平衡液冲洗,上攀的植入用调位钩旋转滑入囊袋,避免了用植入镊植入时过分下移人工晶体,导致下攀撑破后囊的并发症,植入后尽量将残留的粘弹剂注吸干净,避免后囊混浊,影响术后视力。(7)巩膜切口可不缝合或缝合1针,2种方法对术后视散光的影响差异无显著性[3]。

与传统ECCE相比,小切口ECCE具有损伤小,手术时间短,应用广泛,术后反应轻,视力恢复快等优点,其效果可以与Phaco相媲美[4],尤其适合在基层医院推广实施。

[1]何伟,徐玲,张欣.适合中国国情的非超乳小切口囊外白内障摘除术[J].中国实用眼科杂志,2005,23(2):121～123.

[2]旭东,钱进,王宁利,等.超声乳化术中黏弹剂对角膜内皮细胞的保护作用[J].中国实用眼科杂志,2005,23(3):245～248.

[3]邰春平,万延英,潘瑜,等.小切口白内障摘除缝合与否对术后散光的影响[J].中国实用眼科杂志,2005,23(3):249～251.

[4]张效房,吕勇,马静,等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶体植入术[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(5):501.

R779.66

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1674-0742(2010)07(c)-0080-02

2010-04-06