多支架治疗肝门部恶性胆管梗阻

秦好朴

河北邢台市人民医院放射科（054031）

恶性梗阻性黄疸多为胆道系统或邻近器官恶性肿瘤侵犯压迫所致使胆道阻塞，胆管内压力增高，胆管扩张使小胆管与毛细胆管破裂，胆红素反流入血，引起临床上患者皮肤、巩膜黄染、瘙痒、陶土便、消化吸收功能减退、血清胆红素水平升高、腹水等不良因素的影响。经皮肝穿刺胆道支架置入术能够解除胆道的恶性梗阻，从而引流减黄，使肝功能得到恢复，生活质量进一步提高，使进一步治疗成为可能[1]。邢台市人民医院自2005年6月至2009年6月共收治45例恶性梗阻性黄疸患者，并放置了胆道支架，获得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者45例，其中男21例，女24例，平均年龄67岁。均失去根治术机会，其中包括肝门部胆管癌8例，胆管中下段癌18例，胰头及壶腹癌10例，胃癌腹腔淋巴结转移9例。临床表现主要有黄疸伴皮肤瘙痒、食欲不振、寒战发热等，约1/4患者可触到中上腹部包块。术前均经CT、MRI证实为无法手术切除或不愿手术的肝门部梗阻性黄疸。梗阻位于肝门处，经胆道造影证实其位置。

1.2 操作方法

胆道充分引流1周，使胆汁排出及炎性水肿减轻。患者仰卧在检查床上，右季肋区消毒，局部麻醉下选用21G千叶针在右侧腋中线肋膈角下2～3cm处剑凸下入路进针，进针时向右侧指向肝门区穿刺。胆管造影的标志为一管道持续显影，并缓慢流动形成树枝状管道。在千叶针穿刺成功后，不要给予扩张和留置引流管，应尽量推注脚多稀释造影剂，全面了解肝内胆管扩张情况，判断梗阻部位和梗阻类型。若穿刺不当，可重新选择进针部位，寻找最佳穿刺点，以便后续引流管留置及支架植入的顺利情况。胆管穿刺成功后，送入软导丝、使其进入胆总管，需作内外引流时尽量将导丝通过狭窄段进入十二指肠。单纯外引流可将胆道外引流管置于狭窄的近端；内外引流则用多侧孔的内外引流管，远端置于十二指肠内，切忌将其侧孔置于肝实质内，否则，可造成出血、胆汁腹腔漏和导管堵塞。高位梗阻，病变同时累及左右肝管，导丝经反复穿刺尝试仍无法通过狭窄段进入胆总管，可同时经剑突下和右腋中线入路行左右胆管引流术；亦可将引流管置入左右肝管较大的分支或骑跨于两分支之间。通常在支架植入前先行导管引流1～2周，在充分引流并明确梗阻部位以后，再行胆道内支架置入治疗。支架放置后每周检测肝功能了解胆红素及转氨酶情况，2周后行胆道造影，如胆汁通过顺利，方可拔除引流管。

2 结 果

本组45例患者行胆管支架置入术，全部置入成功，成功率100%。术后1周内患者皮肤黄染、瘙痒、陶土便、局部疼痛等症状好转或消失，4周内肝功能中转氨酶及血清胆红素降至或接近正常水平，黄疸消除率89.7%，临床症状明显改善。全组患者无1例发生胆漏、穿孔并发症。

3 讨 论

恶性梗阻性黄疸多由原发性胆管癌、肝癌、胰头癌、壶腹癌、胆囊癌及其他转移癌对肝胆管的压迫所致。此类患者应首选手术治疗，但手术切除率很低，尤其是高位梗阻是临床上比较复杂和棘手的病症。传统的外科手术切除率在15%～20%，而且创伤大，并发症多。经皮经肝胆管穿刺引流术是对高位梗阻性黄疸的一种姑息治疗方法，是近年来兴起的一项新技术。同传统的外科手术相比，该项技术的优点为创伤小、痛苦少、易接受、安全性大、退黄效果明显而迅速，适应范围广，特别对高龄患者一般情况差，不能或不宜外科手术的患者更适合本方法进行治疗[2]。而且胆道梗阻可造成胆道内压力增高、胆道系统扩张、胆管内皮细胞通透性增加，胆红素的正常排泄途径不畅甚至阻塞，使大量结合及非结合胆红素蓄积于血液中，进一步损害神经、心血管及泌尿等系统；此外，正常的胆红素肝肠循环中断，会影响肠道的吸收功能；胆管的扩张，胆红素在肝内的蓄积也会造成肝细胞功能受损。在恶性梗阻性黄疸病例往往在发现时已处于晚期，常全身多个器官功能受到影响并阻碍了患者接受积极的治疗，而黄疸所造成的以上这些损害更进一步降低了患者对于化疗、放疗的耐受力和营养支持的疗效，影响患者的生存质量和生存期。近年来，介入治疗恶性梗阻性黄疸以其微创，低风险，不受梗阻部位限制等优点，成为姑息性治疗及解除黄疸的常用手段。尤其是覆膜支架可防止肿瘤向支架内浸润，能维持很长时间[3]。邢台市人民医院放射科有6例患者置入覆膜支架，术后随访10个月无梗阻性黄疸和严重并发症发生。谢宗贵等等[4]在2002年对13例患者的多支架胆管梗阻的介入性引流技术获得了十分肯定的效果。

总之，采用多支架置入能有效的实现胆汁的全面充分内引流，黄疸消退明显，经皮肝穿刺胆道引流术可以对左、右肝内胆管同时进行引流，其退黄、减压速度快；同时还可进行内或外引流术，内引流术除减黄外还可避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能。经皮肝穿刺胆道引流术可同时对肿瘤组织进行活检。经皮肝穿刺胆道引流简单、实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显着、迅速，可做长期胆汁引流。如梗阻的胆道置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量。同时对无法手术者，结合动脉插管化疗栓塞或内放射治疗。可进一步阻塞性黄疸延长生存期或为行Ⅱ期手术切除提供机会。对于肝门部恶性胆管梗阻无法手术治疗的患者，该方法能快速改善肝功，术前继发的胆道感染也能够迅速得到控制，是肝门部恶性梗阻性黄疸的一个重要的姑息性治疗手段。

[1] 王忠敏,贡桔,伍超贤,等.40例恶性梗阻性黄疸双介入治疗[J].中国肿瘤临床,2004,31(23):1366-1367.

[2] 徐克,刘瑞宝,赵伸春,等.经皮经肝单侧入路行双侧胆管内引流术的临床应用[J].中国医学影像技术,2003,19(8):1047-1049.

[3] Schoder M,Rossi P,U fl acker R,et al. Malignant biliary obstruction:treatmene with ePTFE-FEP-covered endorostheses initial technical and clinical exeriences in a multicenter trial[J]. Radiology,2002,225(1):35-42.

[4] 谢宗贵,易玉海,张绪萍,等.多支架胆管梗阻的介入性引流技术[J].介入放射学杂志,2000,9(4):225-227.