2例动物致伤并感染住院后接种狂犬疫苗及狂犬病免疫球蛋白的个案调查

马崇惠 沈培云 赵馨华

云南保山疾控中心（678000）

1 病例资料

1.1 病例1

患者男性，65岁，退休干部，自述于2009年5月29日中午给猫洗澡时，不慎被猫爪轻微抓伤右手臂皮下伤两痕，但未出血，当时老人用酒精消毒后伤口未做任何处理，次日晨手背轻微浮肿，到当地卫生室输液治疗，傍晚自觉全身不适、乏力、怕冷，认为感冒，自服感冒药后入睡，第3天早晨，手背明显红肿并向上蔓延，患肢活动障碍，并出现发热、头痛、咳嗽、胸闷呼吸困难等症状，家属急送医院急诊科，以猫抓伤右手背并感染性肺炎收住院。患者继往身体健康，无心肺重大疾病史，下午急送我中心门诊接种室咨询接种疫苗。查：患者一般情况差，体温38℃、脉搏96次/min、呼吸28次/min，右手背有线形皮下伤两痕，已结痂，属Ⅱ级暴露（接触后有轻微抓伤，但未出血，或皮肤破损处被添）。伤口周围明显红肿，患肢明显肿胀，活动不便，功能障碍，用硼带吊于胸前功能位置。

1.1.1 入院诊断

猫抓伤右手背感染并感染性肺炎。

1.1.2 处理原则

①安静卧床，给氧，心电监护。②患肢伤口彻底清创。③速到疾控中心接种狂犬疫苗。④对症、支持、抗感染治疗。⑤完善相关检查以协助诊断。

1.2 病例2

患者男性，66岁，务农，保山市银水农民，自述于2010年2月26日下午在路过村里被村民饲养的犬咬伤左小腿内侧，当时急送当地卫生院用酒精、双氧水消毒后给予缝合包扎，并输液治疗，第2天下肢轻微肿胀，继续到当地医院输液治疗后，症状未减，肿胀明显加重，疼痛加剧，行走困难，下午急送医院办住院治疗后，由家属背送保山疾控中心门诊接种室咨询，接种疫苗。查患者一般情况欠佳，体温38℃、脉搏88次/min、呼吸26次/min，急性病面容、痛苦表情、被动体位、左下肢中下段内侧有5mm×4mm大小的伤口，已缝合包扎，属Ⅲ级暴露（一处或多处皮肤出血性咬伤或抓伤出血，或造成皮肤破损的其他接触或接触蝙蝠）。

1.2.1 入院诊断

犬咬伤左下肢并感染。

1.2.2 处理原则

①速到疾控中心接种狂犬疫苗。②患肢伤口彻底清创引流。③对症支持抗感染治疗。

2 接种门诊处理原则

2.1 伤口处理，立即用3%～5%肥皂水清洗伤口，反复冲洗15min以上，要求例1患者到医院行伤口扩创再反复冲洗，要求例2患者拆除伤口缝线，用50mL注射器在伤口深部反复冲洗，彻底清创并做伤口暴露引流待伤口水肿改善，症状减轻时行Ⅱ期缝合。

2.2 立即在患肢对侧上臂三角肌接种狂犬疫苗，按“0、3、7、14、28d”免疫程序接种5次，辽宁成大生物股份公司生产，本品系用狂犬病病毒（巴斯德固定毒PV2061毒株）接种Vero细胞培养后，收获病毒液经浓缩，灭活纯化并加入适量的人血白蛋白制成[免疫剂量即为在有效期内，其保护效价≥2.5个国际单位（IU），本品为无佐剂疫苗，呈无色澄明液体]。

2.3 注射狂犬患者免疫球蛋白[本品为无色或淡黄色澄清的液体，可带乳光，是从狂犬病疫苗的献血员上采集狂犬病抗体效价高的血浆中提制的特异性免疫球蛋白血制剂，含高效价的狂犬病抗体，是狂犬病的被动免疫制剂]。两例患者在彻底清创后当天下午按20IU/kg体质量计算，于受伤部位用本品总剂量的1/2作皮下浸润注射，余下1/2进行肌内注射。

2.4 交待患者在接种疫苗期间忌饮酒、浓茶咖啡等刺激性食物及剧烈运动。疫苗并禁止臀部注射。

3 分析与讨论

两例患者平素身体健康，发病前有明确的动物致伤史，临床诊断成立，两例患者咬伤后只做了一般常规消炎治疗，例1患者虽然用酒精消毒创面，但未能彻底清洗杀灭毒素及致病微生物，残余毒素和致病微生物从伤口侵入到组织深部继续繁殖浸润致感染并向上慢延，以致并发肺炎。例2患者因伤口部位较底、较深，清洗一次不彻底，并缝合伤口，在伤口深部残留毒素和致病微生物繁殖，致周围组织水肿感染，引发疼痛致功能障碍[1-3]。

4 随 访

两例患者经伤口彻底清创并接种狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白后，症状明显减轻，无任何不良反应。例1患者经吸氧、静卧、心电监护、伤口扩创及抗病毒抗炎对症支持治疗后自觉症状逐渐改善。例2患者伤口经临床清创暴露引流以及抗炎、对症、支持治疗后，伤口内分泌物逐日减少，周围组织水肿逐渐改善，在住院第15天行伤口Ⅱ期缝合。两例患者通过临床治疗及身心护理后分别住院治疗二十余天，用去医疗费用分别是五千多元、六千多元，治愈出院。至今身体健康。

5 经验与教训

5.1 凡被动物致伤后无论在何地应尽早用3%～5%肥皂水彻底清洗伤口，反复用清水冲洗15min以上，再到正规医院再次清洗伤口，如双氧水、碘伏消毒剂0.1%新洁尔灭，逼不得已的时候甚至用清水冲洗也有意义。

5.2 较深伤口冲洗时用50mL注射器伸入伤口深部进行反复灌洗，做到全面彻底，再用75%乙醇消毒继之用浓碘酊涂擦局部，伤口处理愈早愈好，即使延迟1～2d，甚至3～4d也不应忽视局部的伤口处理，此时如果伤口已结痂，将结痂去掉后按上法处理，但注意不要用嘴吮吸伤口，因为口腔中的微小破损可能拉近病毒与脑的距离，以免引发感染。

5.3 凡被动物如人、猫、狗、猪、马、鼠、狐狸、熊、猴、蝙蝠等咬伤者应立即接种狂犬疫苗。Ⅱ、Ⅲ级暴露应接种狂犬病免疫球蛋白或抗血清，其能特异地快速阻断，封闭中和狂犬病病毒，起到预防狂犬病的作用。

5.4 两例患者忽视原位伤口的彻底清洗，例1伤口小已结痂。例2患得过早缝合，渗出液未能及早流出，导致局部感染而引发局部红、肿、热、痛以致功能障碍，住院治疗花去昂贵的费用，给家庭增加了不必要的经济负担，患者身心受到躯残，使周围人群产生不安和恐惧心里，又因狂犬病毒在人体潜伏期不等，根据个人机体的免疫，一般为30～90d，亦有可达到6年、10年以上不等的潜伏期，两例患者虽花去较昂贵的费用，且仍不能排出是否感染了狂犬病毒。庆幸的是目前治愈出院身体健康，但因当地条件有限，不能进行抗体水平监测，是否有抗狂犬病的能力。为此社会群体应引起高度重视，尤其目前狂犬病在全球分布很广，每年死于狂犬病的人数超过6.5万人，狂犬病造成人类死亡约有95%发生在亚洲和非洲，最近，在南美洲及部分非洲和南美洲地区，出现了人类狂犬病死亡病例上升的情况，这说明狂犬病正作为一个严重公共卫生问题重新出现。总之，暴露人群首先一定要反复清洗原位伤口，彻底清创暴露引流，不可及早缝合，要树立接种疫苗的意识，尽早的全程接种狂犬疫苗，Ⅱ、Ⅲ级暴露应及时使用抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白以及对症支持等临床治疗尽快的使患者能在最短最快的时间内得到疫苗接种和全身心的治疗护理，以避免狂犬病毒的感染，从而使家庭和谐社会稳定。

[1]朱玉英,彭元,周易溪子.1例犬咬伤者狂犬病疫苗接种5年后发病死亡的个案调查分析[J].中国计划免疫,2006,12(4):279.

[2]谢世宏.狂犬病防治手册[M].成都:四种科学技术出版社,2003:180-193.

[3]姜寿荷.外科护理学[M].杭州:浙江科学技术出版社,2005:119-120.