有机磷农药中毒51例的抢救体会

岂 凯

吉林省白城市医院急诊科（137000）

有机磷为农业上常用的杀虫剂，在急诊工作中常有急性有机磷中毒者，白城市医院近年共抢救51例中毒患者，取得点滴体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组51例患者，男性16例，女性35例，均为白城市医院近4年来收治的患者，年龄3～63岁，平均30.7岁，年青人占44例。中毒毒品种类：甲胺磷20例，乐果15例，敌敌畏8例，不详8例。中毒途径：经消化道46例，皮肤接触5例。经口药量从一口到500mL不等。中毒程度：轻度13例，中度20例，重度18例。

1.2 抢救方法

患者入院后马上给予综合治疗，除了注意用清水清除毒物，用阿托品、654-2、碘解磷定等解毒外，同时注意给氧、纠酸、脱水、激素等综合治疗，预防并发症。

2 结 果

本组中，13例轻度中毒患者经门诊处理后自行回家或留院观察外，其余38例中、重度中毒者经门诊及科室抢救后有33例康复出院，5例死亡。

3 讨 论

有机磷农药中毒者，由于接触的毒品种类、毒品量及中毒时间不同，中毒程度有轻、中、重度差别，轻者经一般抢救即可脱离危险，但中、重度中毒者必须引起高度重视，积极抢救否则会引起生命危险。我们在抢救工作中体会到对中、重度有机磷农药中毒一定要抓好下列4个方面：一早、二关键、三预防、四注意。

3.1 早

抢救时机要早，特别是经口有机磷中毒者，中毒症状出现得迅猛、凶险，抢救时机应越快、越早越好。

3.2 关键

抢救中要特别注意抓“清除毒物”及“解除毒物”，这是关系抢救成败的关键措施。

因为有机磷中毒时，毒物必须先经皮肤或黏膜（呼吸道及消化道）等吸收后才能进入血循环引起中毒。所以彻底而有效的清除毒物、阻断毒品的吸收，是关系抢救成败的关键性的一步。对经皮肤中毒者要迅速使之脱离现场，去除被污染衣物，然后再用清水、肥皂水或PP水反复清洗皮肤及头发，务求完全、彻底。这组病例均用清水清洗。但临床上经口中毒者多见，清洗消化道毒物多主张用催吐法、插管洗胃法和胃造瘘洗胃法。因用催吐法清除消化道毒物多不彻底，而造瘘法多适用于病情特别危重不适插胃管者，较少见。所以经口中毒者多用插管洗胃法清除毒物。本组38例中、重度中毒者均采用插胃管洗胃，取得满意效果。

有机磷吸收后会与体内胆碱脂酶（cholinesterase，CHE）结合形成稳定的磷酸化CHE，使CHE失去分解乙醚胆碱的能力，后者在体内大量积累，引起一系列中毒症状。而阿托品类药物是乙醚胆碱有效的拮抗剂。阿托品类药物合理应用是抢救中关键一步。在抢救中一定要设法迅速达到阿托品化，使患者尽快脱离危险，甚至于在抢救中人手不够时可先投以阿托品，然后再进行洗胃。本组有1例半夜入院患者即是先迅速静脉注射阿托品使患者从奄奄一息状态中恢复神智后再洗胃，取得抢救成功。

3.3 预防

抢救中要预防心、肺、脑衰竭并发症，抢救后预防症状复发，恢复期预防神经中毒综合征。

在严重有机磷中毒时有脑水肿、严重心肌损害及并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），所以在抢救中应早期、大量、短程使用肾上腺糖皮质激素（地塞米松40～60mg/d）预防。一般使用3d即可。对有肺水肿者绝对不能使用吗啡，同时要注意采取护肝措施预防肝损害等。

在有机磷中毒抢救脱险后，少数患者会出现反跳现象，本组即有1例死于反跳。其原因有以下几种可能：①第三时相的毒性即患者于中毒后3～15d因有机磷对心脏的损害，出现Q-T间期延长伴扭转型室性心动过速而引起心源性猝死。预防措施可用心电监护严密观察，对有Q-T间期延长者给予适当补充钾盐或镁盐，如合并扭转型室性心动过速时，应首先使用异丙肾上腺素治疗，如不见效可改用临时起搏超速抑制术。②中间型综合征，为有机磷农药急性中毒经足量乙酰胆碱拮抗剂和胆碱脂酶复活剂治疗后，其急性胆碱能危象基本消失后，而后又出现以呼吸肌麻痹为主要临床表现的一种临床病理过程，如果诊断失误，救治不力，病死率极高。预防方法要保留胃管，反复洗胃，减少毒物再吸收，复能剂足量使用，可降低中间型综合征的发病率，呼吸机维持呼吸可提高抢救成功率。③商品有机磷农药中的杂质作用。因商品有机磷农药中含有三烷基硫代磷酸醋类等杂质，其毒性比较突出，动物试验研究证明可较特异地对肺造成损害，发生迟发肺水肿、呼吸衰竭及迟发死亡。

部分有机磷农药中毒病例可于恢复期发生迟发性神经中毒综合征，出现神经系统损害有脑病、球麻痹、语言障碍、脊髓病变和周围神经病变等多种形式改变，其中以周围神经病变最为突出。多发生于中毒后第10～14天，临床表现与多发性神经炎相似，但预后一般较好，多数病例有望于适当对症治疗后2年内恢复。

3.4 注意

一是消除毒物要彻底；二是解毒药用量要足量；三是纠酸补碱不能与复能剂合用；四是心跳、呼吸停止时心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscitation，CPCR）不能轻易放弃。

3.4.1 消除毒物要注意彻底

对被污染的皮肤、头发、眼睛等一定要反复清洗，不能顾此失彼。插管洗胃时也要不断改变体位，按压上腹部，使胃黏膜充分得到清洗，且还要注意清洗食管内毒物。洗胃后注意导泻，清除肠内毒物。清洗一次后注意继续留置胃管，反复多次清洗，否则会因消除毒物不彻底使患者死亡。

3.4.2 解毒药的应用一定要合理

阿托品使用应遵循早期、反复、足量的基本原则。阿托品总用量要遵循个体化原则。因各个体所接触毒品种类、中毒时间、中毒量及中毒程度不同，再加上个体对阿托品耐受性也有差异，所以各人用量也有很大差别，从几毫克至几万毫克不等，但大多数患者用量从几毫克至300毫克即可，不要盲目的应用大剂量，否则会造成过量中毒死亡。在用法上还要注意单次剂量先大后小，用药间隔时间先短后长，需加量要快，撤药则宜慢原则。我们在抢救中体会到对经口重度中毒者，抢救初期可用较大剂量（5～l0mg/次）不间断静脉推注，一旦出现阿托品化时马上减量。用此法我们抢救了多例生命垂危的患者，且无出现阿托品中毒。复能剂(解磷定等)要注意早用、早停、慎重地反复使用。使用时要注意稀释后缓慢静脉注射，不可过快，否则也会引起呼吸抑制而死亡。本组有1例死亡，原因考虑为复能剂用法不当有关。

3.4.3 纠酸补碱不能与复能剂合用

严重中毒者早期多有酸中毒，要注意纠治。但补碱时要注意不能与解磷定等药物同一瓶内静脉滴注或推注，否则会形成氰化物增加毒性。

3.4.4 积极施行CPCR

当患者心跳、呼吸停止时，应积极施行CPCR，千万不要轻易放弃抢救。因这类患者原心肺功能大多良好，CPCR成功率相对较高，一定要积极坚持，争取降低病死率。