急性脑梗死的溶栓治疗

孙 薇

急性脑梗死是脑血管病最常见的类型，传统的治疗方法效果不尽如人意，溶栓治疗可缩小脑梗死面积，改善预后，溶栓治疗可以尽早地恢复脑血流，改善半暗带的血液供应，挽救濒临死亡的脑组织及其功能。自2008年以来丹东市宽甸县中心医院对18例急性脑梗死患者进行溶栓治疗，与同期住院的20例常规治疗的脑梗死患者进行了对比，并取得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①急性脑梗死，均为一侧幕上病变；②无明显的意识障碍；③发病6～72h内入院；④年龄＜75岁；⑤发病时血压＜180/110mmHg；⑥血小板计数（PLT）＞80kU/L；凝血酶元时间（PT）＜30s，部分活化凝血酶元时间（APTT）＜1/min；纤维蛋白原（FIB）＞1.0g/L；⑦病前3个月内无手术和出血史；⑧治疗前1周内无应用溶栓剂及抗凝剂治疗史；⑨入院后即行CT脑扫描排除脑出血；⑩瘫痪肢体肌力在3级以下。

溶栓组18例，男14例，女4例，年龄46～68岁，平均57岁；发病至用药＜6h 8例，6～12h 10例；既往有高血压史12例。糖尿病史3例，风心病、房颤史2例，高血脂9例；治疗前脑CT未见异常13例，进展性卒中8例（缺血性卒中发病后神经功能缺失症状较轻微，但呈渐进性加重，在48h内仍不断发展，直至出现较严重的神经功能缺损）。对照组20例，男13例，女7例发病至用药＜6h 9例，6～12h 11例；有高血压史12例，糖尿病史4例，风心病史2例，既往脑梗死6例，高血脂15例；治疗前脑CT未见异常11例，进展性卒中10例。

1.2 方法

溶栓组应用尿激酶溶栓，溶栓前予以20﹪甘露醇250mL静脉滴注，然后予以生理盐水20mL加尿激酶30万U 10min内静脉注射，再予以生理盐水200mL加尿激酶70万U与1h内静脉滴注完。对照组应用血栓通、血塞通等活血化瘀药物常规治疗，其他用药相同，如胞二磷胆碱、甘露醇等。

2 结 果

2.1 临床疗效

溶栓组18例中24h内基本治愈3例，显效7例，而对照组无1例有效。溶栓组有2例肌力进步3级以上，同时出现言语功能及面舌瘫明显改善，1周后更明显；而对照组无明显变化。

2.2 不良反应

3例出现牙龈出血，1例皮肤伤口渗血，对照组无出血发生，在给尿激酶过程中，未发生过敏、寒战等药物不良反应。

3 讨 论

急性脑梗死是一种高发病率、高致残率、高病死率疾病。理想的治疗方法为早期再通闭塞的脑血管，在缺血脑组织出现坏死之前及时恢复供血才有可能避免缺血脑组织坏死。对于在治疗的时间窗上现主张越早越好，一般要求＜6h（最好在3h以内），考虑个体的差异，时间上可以延后至12h。我们认为发病6h以内，脑CT排除颅内出血和低密度影像，亦无早期梗死的影像，给以超早期溶栓治疗，迅速恢复梗死区血流灌注，是安全有效的治疗方法。个体的差异一般认为与种属、临床病情、脑梗死类型、侧支循环状态、体温、脑组织的代谢率、神经保护剂应用、脑细胞内外环境、局部脑血流的调节功能有关。

尿激酶是由人或人肾培养物制得的一种蛋白酶，它本身激活血浆原而转化为血浆酶。尿激酶本身无抗原性，半衰期短（10～15min），尤其对新鲜血栓疗效好，故常在发病24h以内使用。溶栓期间应密切观察病情变化，出现不良反应及时治疗。尿激酶的应用已近30年，早期的应用由于病例选择不明确，缺乏合适的剂量，出血发生率高，效果并不乐观。近年来随着诊断方法的进展和较前用药剂量及用法的合理，使出血的发生率又下降，其应用又渐趋广泛。

尿激酶的剂量尚未统一，剂量过小不能达到溶栓作用，剂量过大易引起出血。西方国家主张给24000U/kg体质量，可达到血管再通，中国人对尿激酶耐受性差，一般适用中等剂量[1]。第四版神经病学讲到，尿激酶在我国应用广泛，常用剂量25～100万U加入生理盐水中静滴，30min～2h滴完[2]。有的书中提到尿激酶大剂量注射，100～200万U溶于生理盐水500～1000mL中静脉滴注，仅用一次[3]。国家“九五”攻关课题协作组关于急性脑梗死（6h以内）静脉溶栓治疗，则是尿激酶50～150万U溶于100～200mL生理盐水中静脉滴注，30min滴完。尿激酶平均用量是131万U，症状性脑出血发生率为3.91%[4]。

出血是溶栓最危险的并发症，病死率达50%，通常分为脑实质血肿和出血性梗死，UK用量过大是引起出血增加的原因之一。年龄大、高血压、药物剂量过大、早期神经受损严重、CT早期既有低密度改变及溶栓开始过晚是溶栓出血转化率升高的重要因素。静脉内滴注法早期溶栓治疗均采用静脉滴注法，由于SK和UK为非选择性溶栓药物，能耗竭全身纤维蛋白原，造成全身抗凝。溶栓状态，用量较大时易发生出血并发症。闭塞的血管经溶栓治疗再通后，在短时间内其神经损害会有所加重，形成脑缺血的再灌注，自由基代谢异常是这种损害的重要原因，对3h后溶栓的患者尤为明显。溶栓开始越晚，再灌注损伤越严重[5]。

比较静脉内滴注法与动脉内选择性溶栓治疗的优缺点，前者方便易行，诊断明确后能立即实施治疗，但用药量大，不良反应相对较多；后者用药量少，可直接见到血栓溶解，便于掌握治疗时机，而且需要专门的设备及熟练的操作人员[5]。

[1]孟家眉.神经内科临床新进展[M].北京:北京出版社,1994:85-125.

[2]王维治.神经病学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2001:136-137.

[3]蒲传强,朗生阳,吴卫平.脑血管病学[M].北京:人民军医出版社,1999:278-282.

[4]陈清堂,贺茂林,徐忠宝,等.急性脑梗塞(6h以内)静脉溶栓治疗[J].中风与神经疾病杂志,2001,18(5):260-261.

[5]任传城,涂汉军.溶栓治疗脑梗塞的进展[J].沈阳医学院学报,1999,18(1):32-35.