医疗费审查原则及应用研究

徐 琳 李 军

医疗费审查原则及应用研究

徐 琳1李 军2

目的本文通过对医疗费审查原则及其应用的分析，以期提高医疗费审查结论的客观、合法和关联性，为法庭审判提供可采信的证据，扼止医疗费虚高现象。方法从法律法规、行政规章、司法解释及医疗技术规范等方面结合特殊案例对医疗费审查的原则及其应用进行分析。结果医疗费除其客观性及合法性外，医疗费的关联性是审查的关键点，也是难点，要求审查人员具备扎实的临床医学和法医学理论知识。结论在医疗费文证审查时应严格按照客观、合理、合法的原则进行，在遵守原则的基础上灵活运用临床医学和法医学知识才能作出较为客观公正的文证审查意见。

医疗费；审查原则；应用

在审理人身损害案件中，对方当事人常常对受害人的医疗费提出质疑，由于审判人员缺乏相关的医学知识，不便对医疗费的有关证据进行审查判断，只能由对方当事人申请或由法庭依职权决定对医疗费进行文证审查。怎样作好、应用好医疗费审查结论是摆在鉴定人员和审判人员面前的一道难题。医疗费的审查结论属鉴定结论是证据形式之一，这种证据的形成必须依赖有关基础证据。要得出正确的鉴定结论，必须保证基础证据的客观性、合法性和关联性。所以，笔者认为应从以下几个方面作好医疗费审查工作。

1 审查基础证据的客观性

医疗费文证审查的重点是有无损伤、纠纷后是否进行治疗及损伤与后果的关系。通过医疗费文证审查，有时可发现有的受害人作为人身权受到侵害的一方，出于惩罚对方、获得“公平” 的动机，往往会采取在医疗上不合理或不必要的行为增加医疗费以达到使侵害人承担更多赔偿费用的目的[1]。甚至与医务人员串通诈伤。有些医疗单位为了追求经济效益，违规提高收费标准，扩大收费范围，甚至给各个科室下达经济收益任务，这在客观上促使医务人员不严格遵守临床规范。诸如扩大收治范围，采用不合理的检查或用药等行为并非少见。例如某基层医院出具的处方中记载有“脑组织注射液”，经查该院根本无此药。像此类由基层医疗单位或个人，为了某种目的而出具的虚假的医疗材料和诈伤的情况单凭文证审查很难得出准确的结论。因此，为了提高医疗费文证审查的质量，只有通过调查并结合病历资料、调查材料进行综合分析后才能鉴别真伪。对医疗行为进行评价，首先要以受害人的损伤情况为基本出发点。医疗行为的发生是以损伤引起的症状、体征为基础的，只有针对损伤情况采取的诊疗措施产生的医疗费用才应当由侵害人赔偿，也就是说只有与损伤引起的症状、体征以及损伤导致的并发症、后遗症存在因果关系的医疗行为才属于应当赔偿的范围[2]。比如伤病合治现象，从责任分配的角度来讲，损伤是属于侵害人造成的，侵害人应当赔偿相应的医疗费；原有疾病的发生与侵害人的加害行为毫无关系，对该疾病的治疗费用当然不应由侵害人承担。但对于因侵害行为加重原有疾病或诱其发作，相关的医疗费用应根据侵害行为的参与度酌情予以赔付。对于医务人员不根据伤情、采取与伤情毫无关联性或不必要的诊疗措施所产生的医疗费用当然不应由侵害人赔偿。例如某伤者无昏迷史、无明确的头部外伤史，医院却行头颅CT检查；伤者损伤情况根本不需要住院治疗，医师也将其收住院；不需要高级抗生素、高价滋补品的也毫无根据滥用的，对于此类没有合理赔偿根据的费用，应予剔除。对于医源性不合理行为发生的医疗费用可以建议受害人追究医疗机构的侵权责任[3]。以受害人的伤情为出发点审查医疗行为，尚需注意审查伤者是否有故意夸大病情、诈病嫌疑，鉴定人应对其体表损伤、临床表现和辅助检查综合分析，必要时也可结合案情调查，对于只诉有局部疼痛等主观体验而无其他明确症状、体征以及辅助检查也无阳性发现却导致医疗费不合理增加的，应当在赔偿费用中予以剔除。由此产生的“医疗费”违反相关法律规定而不应主张。

2 审查基础证据的合法性

最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则若干问题的意见》第144条对医药治疗费的赔偿作了原则规定，当事人舍近求远和擅自转院治疗的，一般不应主张。但该规定未明确就地治疗的区域及怎样界定就地治疗的区域。因此，笔者认为，一般损伤应就近在乡镇卫生院及以上的基层医疗单位治疗。损伤发生后在个体诊所急诊处理及损伤轻微治疗费用也不多的，应予主张。为了减少医疗费用（上级医院的收费标准较基层医疗单位高）及一些不必要的开支如交通、住宿费，我们并不主张任何损伤都到上级医院治疗，只要当地医院能治疗的一般应就地治疗。

转院治疗应遵循下级医院转上级医院、同级医院转专科医院或有专科优势的同级医院的原则。初诊在上级医院治疗，当病情得到控制和基本稳定后，仍需继续治疗而因经济等多种原因回到基层医疗单位接受治疗的，只要每天的费用不超过原来的费用，应予主张；如高于上级医院的，超出部分则不应主张（特殊情况例外）。确认擅自转院应严格限制在法律规定的范围内即：“应经医务部门批准而未获批准擅自另找医院治疗的”。我们认为不能把未到有关机关指定医院治疗、伤后经短期治疗末愈出院或出现并发症再次到另一医院治疗、转科治疗（先办出院再办入院）及未通知或未经另一方当事人同意入院等情况与擅自转院的概念相混淆，而应根据有无医院的转诊证明、该损伤是否确实仍需继续治疗、就诊医院的医疗技术水平、双方当事人有无敌对情绪等情况综合判断是否属于擅自转院。

3 审查基础证据的关联性

这是医疗费审查的一个重点，也是一大难点，要求审查者要有扎实的临床医学和法医学理论知识。审查基础证据的关联性，通常应从以下几个方面进行审查：

3.1 审查诊断和损害程度是否准确，确定治疗终结的时间

提供完整、详实的病历及相关调查材料是明确损伤的必备条件。由于医疗机构的级别和医师的素质参差不齐，对同一损伤的诊断、检查、记录等医疗措施都存在不同程度的差异，有的个体医师提供的医疗文书上仅有一个诊断。故在审查时应结合所提供的资料进行综合判断才能作出较为准确的临床诊断。在明确诊断的基础上确定损害程度，当损害事实和诊断明确后，再根据提供的病历及调查材料推测损伤范围和严重程度，因为同一损伤根据不同的损伤范围、严重程度和临床治疗经过不同，其治疗时限、护理时限、治疗方法将有很大差异。如肋骨的单纯性骨折与多发性肋骨骨折，其严重程度和临床治疗经过明显不同。同时也可发现有无小伤大医及小伤久医等不合理现象。

根据对临床诊断和损伤程度的审查，准确判断治疗终结的时间。治疗终结时限是指损伤通过临床治疗病情达到相对稳定状态所需的时间。由于疾病的恢复是一个渐进过程，所以在治床上治愈没有一个明确的界限。在审查过程中原则上应认可医疗部门记录的伤愈时间。当记录不明、记录不准或伤情与记录不符时，由法医根据损伤的性质、严重程度和治疗经过（如有无感染）等情况，并参照其它相关资料所规定的常见损伤的临床治疗终结时限，综合判断后作出通常的损伤治疗终结时限。

3.2 审查治疗、检查、用药是否合理

非外伤及超剂量用药与损害无关联性，主要有以下几种形式：①开一些与外伤无关的药物自备；②伤病合治所用的非外伤性用药；③开一些保健药品；④一人看病全家吃药；⑤所用外伤药明显超剂量。在鉴定实践中发现，有的受害人或小伤大医、小伤久医，或伤、病合治等。对此类情况，应从医学科学的角度严格审查，坚决不予采纳。但有的情形，也应视具体情况适当主张，如在冬季发生交通事故，因施救不及时而感冒、肺部感染或夏季的中暑，所用的非外伤药可予以主张。在一般情况下因伤后感冒用少量的抗感冒药可不剔除。用药要以高效、价廉为原则。当损伤发生后，只要是针对原发损伤，并发症或后遗症的用药，一般均属合理。同类药有国产的就不必用进口的。目前许多医疗单位在经济利益的驱动以及药品回扣的影响下，对用药剂量、种类、时间长短都存有不合理现象，如使用青霉素（0.7元/支左右）即可，但医师使用了亚欣等（几十元/支），二者价差达几十倍，象这种情况是否属扩大治疗较难掌握。我们认为在治疗上伤者是处于被动接受的地位，只要伤情与治疗无明显矛盾、在治疗上伤者又无特殊要求的，原则上可予认可。

经审查后临床诊断与实际情况明显不符时，对不符部分的医药费用一般应酌情主张。如被拳击头部后伤者述昏迷、头痛、头昏及头皮血肿，诊断轻型脑伤、头皮血肿，后经查证伤后无昏迷，故轻型脑伤的诊断不成立。该误诊误治的原因又是多方面的（有经验、诊疗技术、对案情不了解等因素），以酌情主张医疗费用可更好的保护双方当事人合法权益。也有人认为误诊误治所产生的费用不应由对方当事人承担，而应由医院承担这部分费用，笔者更倾向于前一种意见。

在明确诊断和确定损害程度过程中，进行一定的辅助检查是必要的，但辅助检查要适度。损伤后的化验、检查应遵循先一般后特殊的原则，能用X线检查明确诊断的就不作CT检查，能作CT检查的就不作MRI检查。根据损伤的部位、临床表现、严重程度来确定做何种检查，对损伤轻微的、非直接损伤部位的特殊检查或因伤情需作特殊检查其结果阴性的再次作特殊检查仍为阴性的费用，应视为扩大治疗予不主张。

3.3 审查护理是否适当

一是审查、确定护理时间。损伤后确因生活不能自理才需他人护理。怎样界定需要护理呢？一般根据以下5项生活自理指标来判断：①进食；②翻身；③大、小便；④穿衣、洗漱；⑤自我移动。如果损伤造成一项以上的不能，而需要他人照顾的，即可确定需要护理，否则就应不主张护理。当然有的损伤较轻生活虽能自理，但在住院期间伤者需亲属陪护看病检查，所以我们仍可主张少量的护理天数。二是审查、确定护理的人数。关于护理人数的问题，主要是根据患者生活自理的损害程度来确定。但在实际工作中会因病历记录不全等多种因素而难以确定，如果缺乏相应的医学知识则更难。在一般情况下，我们可以根据医师所下的护理等级（一、二、三级）来粗略估算护理人数即：一级护理，1~2人；二级护理，1人；危重患者，2~3人。在医院由于护理等级不同则收费标准也不同，所以在医院超时、超标下高等级护理现象时有发生。如一轻微软组织损伤经常下二级护理。所以，只有综合病历及其他材料后才能得出较为准确的结论。

在这里值得一提的是需要长期护理的患者（如瘫痪患者）在治疗终结后的长期护理人数问题，由于病情的特殊性，护理人数的多少并不能从本质上改变其生活质量，加之护理的目的并不是为了促进疾病的恢复，所以护理人数应少于在治疗时限内的护理人数（一般为1人）。

综上所述，在医疗费文证审查时应严格按照客观、合理、合法的原则进行，在遵守原则的基础上灵活运用临床医学和法医学知识才能作出较为客观公正的文证审查意见。

[1]张云,白忠亮,金波,等.人身伤害案件中的医疗费审查[J]. 中国司法鉴定,2006(1):46-48.

[2]钟继荣,庄洪胜,刘志新.损伤性疾病的赔偿[M].北京:人民法院出版社,1999:72-91.

[3]张桂华.论医源性不合理医疗费鉴定与赔偿[J]法律与医学杂志,2003,10(4):234-238.

The Application Study and the Principles about Medical Expenses

XU Lin1, LI Jun2
(1 Chongqin Medica Association, Chongqing 400020, China;
2 Chongqing Municipal Higher People's Court, Chongqing 401147, China)

ObjectiveIn this paper, the review of the medical expenses for the analysis of principles and their application in order to enhance theObjectiveConclusions of the review of medical expenses, legal and relevance, in order to provide court admissible evidence to the phenomenon of choked off medical bills down prices.MethodsFrom the laws and regulations, administrative regulations, judicial interpretations and medical technical specifi cations, etc. with a special case of the medical expenses to review the principles of its application for analysis.ResultsThe medical expenses in addition to its objectivity and legitimacy, the medical expenses of the association is to review the key points, but also diffi cult, requested a review of personnel to have a solid theoretical knowledge of clinical medicine and forensic science.ConclusionThe review of the medical expenses should be strictly in accordance with the text permit anObjective, reasonable and legal principles, in compliance on the basis of the principle of fl exible use of knowledge of clinical medicine and forensic science in order to make a moreObjectiveand impartial review of the views of the text permits.

Principle; Medical expenses; Application

R197.1

B

1671-8194（2010）02-0020-03

1 重庆市医学会（400020）

2 重庆市高级人民法院（401147）