妊娠期的临床合理用药

张丽萍

云南省禄丰县人民医院（651200）

由于妊娠期的特殊性，在使用药物时，不仅要考虑药物对母体的影响，同时也要考虑到药物对胎儿的影响，正确选择对孕妇、胎儿无损害，而又对孕妇所患疾病最有效的药物，是保证母婴健康安全的关键。

1 妊娠早期中期和晚期的用药

1.1 妇女的妊娠期分为4个时期，第1期为着床前期，从受精到着床约12d。第2期为器官发生期，从13～56d。第3期占其余70%的妊娠期，是生长发育期。第4期是分娩期，大约7～14日。孕妇在哪个时期用药、剂量和维持作用时间、胎儿的遗传构成和易感性、母亲的年龄及营养状况等诸多因素决定药物对胎儿的影响[1]。

1.2 妊娠头3个月，胎儿首先发育的是头尾部分和体节，30d后发生感官和肢芽，初步建立胚胎血液循环，60d后肢芽伸长，颜面形成，心、肝、消化管和生殖器官形成和发育。也就是说，头3个月是胎儿重要器官形成的关键时期，在此期间药物极易造成婴儿先天缺陷，因此，在怀孕早期使用任何药物都是危险的。

1.3 妊娠4个月以后，进入中、晚期，药物对胎儿的致畸可能性减少，但此时牙、神经系统、生殖系统还在继续分化发育，药物的不良影响仍然存在，此外、有的药物对胎儿的致畸，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用已烯雌酚致生殖畸形或阴道腺癌，至青春期才表现出来。因此，在中、晚期用药也应慎重，权衡利弊，认真选择。

1.4 药物对胎儿的危害分级标准，美国药物和食品管理局（FDA），妊娠用药分级，共分为A、B、C、D、X 5个级别。制药公司应在药品说明书上标明等级。A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其后6个月的危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有不良反应，这些不良反应并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没对其后6个月的危害性的证据）。C级：在动物的研究证明它有对胎儿的不良反应（致畸或杀死胚胎），但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行地进行研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。D级：有对胎儿的危害性的明显证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需用它，如应用其他药物虽然安全但无效）。X级：在动物和人的研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为在人，或人及动物，是有危害性的。孕妇应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者[2]。A级是最安全的一类，B级较安全，X级是有危害的，为妊娠期的禁用药物。

2 药物对胎儿的影响

妊娠期可引起胎儿畸形及其他不良影响的药物。

2.1 抗肿瘤药

甲氨蝶呤易引起流产和面部畸形、腭裂等。环磷酰胺可致胎儿肢体畸形、腭裂和外耳缺损。

2.2 激素类

妊娠3个月时应用雌激素、孕激素和雄激素常引起胎儿性发育异常。

2.3 抗癫痫药和镇静安定药

妊娠早期应用苯妥英钠、三甲双酮、卡马西平、苯巴比妥可致胎儿神经系统缺陷，引起先天性畸形，包括唇裂、腭裂、心脏缺损、膈疝、腹股沟疝等。

2.4 抗糖尿病药

甲磺丁脲和氯磺丙脲能引起死胎，新生儿死胎、多发性畸形和兔唇。

2.5 抗疟药

乙胺嘧啶和氯喹可致胎儿耳聋、脑积水和四肢缺陷。妊娠后期应用奎宁可引起耳毒与新生儿血小板减少。

2.6 抗抑郁药

妊娠头3个月服用丙咪嗪可致胎儿骨骼畸形和兔唇。妊娠早期应用苯丙胺可引起胎儿心脏缺损、畸形足、兔唇、大血管异位、露脑、胆管闭锁。

2.7 其他可影响胎儿的药物

口服抗凝血药华法令、异烟肼、阿司匹林、水杨酸盐类、大剂量维生素C和维生素D、他巴唑、苯海拉明、酒精等，均可影响胎儿生长发育[3]。沙立度胺致海豹样畸胎，引起全球对药物致畸的重视。

2.8 抗菌药物

四环素可致骨及牙釉质发育不全、牙齿染黄。庆大霉素、卡那霉素引起耳毒性、肾毒性。氯霉素致“灰婴”综合征。磺胺类可致溶血、贫血、黄疸。喹诺酮类可影响胎儿软骨发育，可导致新生儿关节病变。抗真菌药，酮康唑、灰黄霉素、两性霉素B可能导致严重肝、肾损害，流产、畸胎、骨髓抑制[4]。

2.9 毒性大的中草药及制剂

砒石、生附子、青娘子、雪上一枝蒿、蟾酥、生半夏、洋金花等卫生部规定的27种剧毒中药可对胎儿造成严重危害，应禁用。马兜铃、细辛、广防己、关木通等含有肾毒性较强的马兜铃酸，应禁用。此外，冬凌草、肿节风等制剂毒副作用较大，妊娠期妇女也应禁用[5]。

3 妊娠期的合理用药

妊娠期妇女因患病而需用药治疗，只要做到合理选择，合理使用，能够防止胎儿受母体疾病用药的影响，为保证妊娠期用药的安全和有效，应注意以下几个原则。

3.1 妊娠头3个月，孕妇应尽量避免应用药物，尤其是已确定或怀疑有致畸作用的药物。

3.2 可用可不用的药一律不用，优先选择食疗、运动、心理治疗。

3.3 选择同类药中最安全的，应避免使用C级、D级药物，禁用X级药物，如孕妇发生感染可选用较安全的头孢菌素B级药物。解热镇痛药可选用布洛芬、对乙酰氨基酚等B级药物。

3.4 单药有效的避免联合用药，能用疗效肯定的老药，就避免用尚难确定对胎儿有影响的新药。

3.5 严格掌握药物剂量及维持时间，小剂量有效的避免使用大剂量。

3.6 若病情急需，要应用肯定对胎儿有危害的药物，应考虑终止妊娠。

3.7 用药后多饮水，使药物尽快排除体外。

3.8 认真阅读药品说明书，特别是禁忌证、注意事项、不良反应，掌握说明书中标注有孕妇用药警示语的药品[6]。

[1] 张石革.药师咨询常见问题解答[M].2版.北京:化学工业出版社,2008:476-478.

[2] 陈新谦,金有豫,汤光. 新编药物学[M].15版.北京:人民卫生出版社,2004:829-830.

[3] 赵晶,金进. 社会药学[M].昆明:云南科技出版社,2001:254-255.

[4] 金智华.妊娠期抗生素的合理应用[J].中国当代医药杂志,2009,16(7):172.

[5] 莫志江.妊娠和哺乳期用药的风险评估[J].中国药房杂志,2005,16(10):794.

[6] 苏洽玉,陈海坤.药品说明书中标注孕妇及哺乳期妇女用药警示语浅议[J].中国药房杂志,2008,19(14):1110-1112.