全身型幼年类风湿性关节炎的临床特点和治疗

齐春静

黑龙江省泰来县人民医院（162400）

儿童类风湿病（juvenile rheumatoid disease，JRD）又称幼年类风湿性关节炎（JRA），是小儿时期的一种常见结缔组织病。临床分为三型：多关节型、少关节型和全身型。全身型幼年类风湿性关节炎又称Still病，占l0%～20%。该型以出现明显的关节外症状为特征，整个儿童期均可发病，我院资料中的最小发病年龄为15个月。本病并不少见，近5年因发热待查收住我科224例患儿中，感染性疾病120例（53.6%），非感染性疾病104例（46.4%）。在非感染性疾病中，Still病占首位共56例（53.8%），此结果与国外报道的全身型幼年类风湿性关节炎是小儿长期发热的风湿性原因中最为常见的疾病这一观点相符。发热是本病最重要的临床特点，我院病例中最长热程达18个月。热型多为弛张热，某些病例1d可有2～3个发热周期，常见夜间或早晨发热，可伴有畏寒和寒战。一般的解热镇痛药效果不好，但可自行退热，热退时大汗淋漓。部分患儿发热时病情十分严重，表现为寒战、末梢循环差、皮肤花纹，但热退后即可外出活动。病程长者常有数日的稽留热及数天甚至数周的缓解期。一过性皮疹是本病的另一特征，典型的皮疹分布于躯干和肢体的近端，也可出现在手掌和足底。皮疹时隐时现，高热时明显，热退则隐匿。皮疹通常为粟粒状淡红色的丘疹，可部分融合成片，也可呈风团样疹、环形或多形红疹。部分患儿有Koebner现象，即轻轻搔抓就可引起皮肤红斑和皮疹再现。

目前有肯定疗效的仍是肾上腺皮质激素，对退热、缓解关节症状尤其有效。对热程长、热度高的病例，静脉用药效果明显优于口服给药。严重病例，通常首先静脉给予甲墓强的松龙或地塞米松约1周，再改用口服强的松每口1.5～2mg/kg。当血沉恢复正常，激素逐渐减量。减量不宜过快，以免体温反跳。我们体会，消炎痛、阿司匹林、萘普酮等药的退热效果均不及激素，但与激素联合用药，可增强退热作用，减少激素的用量。对激素依赖或顽固的发热患者，加用氨甲蝶呤10～15mg/m2，每周1次，连用4～6次。激素的疗程一般3～6个月。

1 典型病例

患者女性，4岁。发热45d入院。因受凉出现发热，无畏寒。当地诊断为“扁桃体炎”，给予青霉素，先锋Ⅵ，丁胺卡那等抗炎治疗，体温上升到39.5～40.6℃。骨髓为感染性改变。血、尿培养均阴性。肝、脾、肾及心脏B超正常。两次胸片示“肺炎”。痰培养有臭鼻克雷氏菌生长。血白细胞持续升高，给予多种抗生素，疗效不佳。入我院前12d根据药敏选用“先锋必+丁胺卡那+甲硝唑”治疗，发热间隙期延长，持续时间缩短。最高体温39℃，持续l～2h后，出汗热退。入院前5d，全身出皮疹，2d后疹退。病后一般情况好。入院体查：除浅表淋巴结有黄豆至蚕豆大小，眼结膜、口唇黏膜苍白外，余无异常。实验室检查：血红蛋白70～114g/L，白细胞13.0～7.6×109/L，中性0.82～0.40，血小板正常。小便常规蛋白（++）～（-），镜检（-）。血沉50mm/h。肝功能ALT 185U/L。绵羊血球凝集试验1∶320。血厌氧菌培养有厌氧脆弱类杆菌生长。C反应蛋白57mg/L类风湿因子、肾功能、肥达氏反应、冷凝集、狼疮试验、小便培养、普通血培养和L菌培养均为阴性。胸片、腹部B超、下肢长骨照片均无异常。骨髓穿刺示增生明显活跃，粒系增加并有核左移，红系减低。血片见中性分叶核胞质中有中毒颗粒。入院诊断：厌氧菌败血症。加强抗感染和支持疗法，发热不退。住院后第17天，患儿出现皮肤和巩膜黄染，小便隐血强阳性，血间接胆红素增高，Coombs试验阳性，G-6-PD酶活性正常。考虑感染引起的自身免疫性溶血性贫血。加用地塞米松治疗，体温下降，住院31d出院。出院3个半月后，因发热5d第二次入院。体温弛张于37～40.2℃，伴咽痛，无畏寒，全身体查未发现异常。实验室检查：血白细胞10.08～17.1×109/L，中性0.72～0.83，余正常。血三大培养及骨髓培养、小便培养均为阴性。骨髓检查及其他实验室检查同第1次住院时情况。入院2周后诊断Still病。用激素加阿司匹林治疗，住院4d，体温正常17d出院。

2 诊断思维

例l以发热为主要临床表现，第1次住院并未诊断JRA。血培养有厌氧菌生长，考虑败血症，一直根据药敏抗感染治疗，体温不退。因住院期间并发了自免溶贫而加用激素治疗，才使体温得以控制。患儿间隔3个半月因发热再度入院后才得以确诊。在JRA的患儿中，类似例1的情况并不少见，我院诊断的56例患者，血培养阳性7例，其中表皮葡萄球菌1例，金黄色葡萄球菌2例，脆弱类杆菌2例，专性厌氧类杆菌l例，詹氏乳酸杆菌l例。由于JRA的发热与实验室检查酷似败血症，尤其当血培养阳性时，诊断十分困难。3例血培养为葡萄球菌的患儿均初诊为败血症，依照药敏选用强有力的抗生素，但体温持续不降，且全身中毒症状轻，未出现迁徙性病灶，从而诊断为JRA，改用激素治疗而愈。感染与本病的因果关系，目前仍不很清楚，可能系因细菌感染引起机体免疫应答和免疫调节失衡，从而导致关节等组织免疫病变。血培养阳性结果还有可能为标本污染造成，为避免这种假阳性，近年我们开展自身凝集试验。当抗体滴定度＜l：20时，考虑为污染；＞l：40者，则有确诊意义。另4例血培养为厌氧菌，这可能与长期发热，肠壁的通透性增强，继发内源性感染有关。JRA临床表现变化多端，加之贫血、粒细胞增高、核左移、中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高等改变，最易误诊为败血症。基层医院在治疗败血症时，为控制体温，经常在抗感染的同时加用激素，虽使JRA病情暂时得以缓解，但临床表现更为复杂，增加了诊断的难度。因此，对发热待查的患儿，不可滥用激素。