中风后抑郁症病机钩玄

沈晓明

(河南中医学院一附院,郑州 450008)

中风后抑郁症(Post-strokedepression,PSD)是指发生在脑血管病后逐渐出现的情绪低落、兴趣减退等症状,属中医“郁证”范畴,亦属难治之症,病程长,易复发。西医主要采用抗抑郁药,但临床疗效不理想,起效慢,不良反应多。由于其临床表现既有中风所致的半身不遂、语言不利、口歪眼斜等神经功能缺损的表现,又有郁证所见的精神抑郁、兴趣减退、善哭易怒、失眠等症状,所以该病与中医“中风”及“郁证”二病关系密切。

中医学对中风后抑郁症的认识

1.中医学对中风病的认识。早在《黄帝内经》中就有“大厥”、“薄厥”、“仆击”、“偏枯”等相关病名的描述。如《灵枢◦刺节真邪》曰:“虚邪偏客于半身,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏估”。并认为本病的发生与体质、饮食、精神刺激等因素有关。《素问◦通评虚实论》明确提出:“仆击、偏枯……肥贵人则膏梁之疾也。”《金匮要略》以“内虚邪中”立论,认为该病的病因病机为脉络空虚,风邪入中。唐宋以后,尤其是金元时代,诸多医家在秉承前人经验的基础上,对中风的病因病机进一步予以阐发,多以“内风”立论,成为中风病因学说上的一大转折。如张元素得《内经》“中满者泻之于内”之要旨,创三化汤(大黄、厚朴、枳实、羌活),最早把通腑泻下法用于中风病的治疗,开创“通下法”治疗中风之先河;刘完素则开中风之生面,力主“心火暴盛,水不治火”,提出中风病机的本质是心火暴甚,肾水虚衰,水不治火,火化内风;李东垣则认为该病主因“正气自虚”;朱丹溪主张“湿痰生热”;王履将中风病分为“真中”、“类中”。张景岳倡“非风”之说而主“内伤积损”。李中梓将中风分为闭、脱二证。晚清及近代张伯龙、张山雷、张锡纯等认为本病的发生是因阴阳失调,气血逆乱,直冲犯脑。现代学者多认为中风病由内因而致,在五脏亏虚、气血不足的基础上,风、火、痰、瘀、浊毒等多种因素交错为患,共同作用于人体,导致脑脉闭阻或血溢脉外而发病[1]。

2.中医学对郁证的认识。中医学对抑郁症的认识较早,虽未有专论,但对本病的描述散见于“郁证”、“百合病”、“脏躁”、“不寐”、“癫证”等疾病中。历代医家从不同角度论述其对病因病机的认识。早在《灵枢◦口问》篇中就有“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”。《素问◦调经论篇》云:“血气不和,百病乃变化而生。”《医经溯源集◦五郁论》云:“凡病之起也多由于郁,郁者,滞而不通之意。”《景岳全书》云:“若忧郁病者则属大虚,本无邪实”,明确提出忧郁病这一病名。《丹溪心法》专立有“六郁”论,对病因病机分析甚详:“气血冲和,万病不生,一有拂郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁”。认识到气郁在发病中的意义。《脾胃论◦安养心神调治脾胃论》曰:“凡怒愁思恐惧,皆损元气,夫阴火之炽盛,由心生凝滞。七情不安故也。”张景岳又有:“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也”及“夫百病皆生于气,正以气之为用,无所不至,一有不调则无所不病”的认识等。

综上所述,历代医家多以情志不舒、气机郁滞为郁证之因,强调气血不和、阴虚火旺、心神失养等因素在郁证发病机理中的关键性作用。这些认识至今看来仍符合临床实际,并为现代中医研究提供了理论依据。

病因探讨

在中医“因病致郁”及“形病伤神”的理论指导下,PSD起病是多种内外因素作用的结果,阐述如下:

1.情志不遂。中风后抑郁症与中风发病密切相关,中风发病以风、火、痰、瘀、气、虚六因素为主,其中五脏亏虚、气虚血瘀是其主要病因病机。病发中风后,多遗留半身不遂、言语不利、口眼歪斜等后遗症,久治不愈,患者情志不遂,气机升降失常。或心烦意躁,心火渐盛,风火相煽,气随血逆;或情绪焦乱,气火渐浮,郁怒伤肝;或忧思伤脾,气血生化乏源,气虚无力,气郁血滞;或由忧生恐,恐则气下,气机升降失调,郁病乃生。正如清代张璐所言:“郁证多缘于志虑不伸。”患者因病致郁,失去对治疗及生活的信心,直接影响中风病的康复。

2.饮食不调。《内经》曰:“脾胃者五脏六腑之海也”,“五脏六腑之气皆禀气于胃”,即脾胃为后天之本。合理膳食是保障人体健康的重要前提,不应有所偏嗜才能使五脏六腑各获所需。《素问◦至真要大论》曰:“夫五味入胃,各归所喜攻。酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾。”而中风患者五脏功能失调,气血阴阳不足,其中脾胃正气亏虚,饮食不调,致使水谷不能化生精微,脏腑百骸失养,阴阳愈加失衡,痰湿愈阻脉络,气机壅遏不畅,久则郁病乃生。

3.积损正衰。“年四十而阴气自半,起居衰矣。”在中风病的发生发展过程中,年龄是一个不可忽视的重要因素。中风患者多年过半百或已步入老年,“任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭”,“精少,肾脏衰,形体皆极”,加之中风后五脏亏虚,精血衰少,水少而火炽,若不及时调治,易促使风、火、痰、瘀等证候进一步复杂,加重偏瘫失语、肢体麻木等中风症状,同时易并发情绪低落、郁郁寡欢、焦虑、失眠等情感障碍。

病机钩玄

1.临证重视脏腑虚损、气血不足。PSD多见于中风病恢复期的患者,就病机而言,景岳论述的“若忧郁病者则属大虚,本无邪实”可谓切中肯綮,而由其他疾病引起的抑郁症大多属于虚证。中风患者多年过半百或已步入老年。其发病多因脏腑功能失调,或劳倦内伤,忧思恼怒,饮食失宜,用力过度,致瘀血阻滞,痰热内蕴,或阳化风动,血随气逆,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外,引起昏仆不遂而发为中风。病之初,其病机以风、火、痰、瘀为患,标实为主,而至恢复期则标实渐去,脏腑虚损、气血不足之本虚病机渐显。或因忧愁疾病不能康复,或思虑家庭和事业因己而受累,致使忧思伤脾,脾气受损,水谷不能化生精微,气血生化乏源,气化不足,血运乏力,气郁成患;或思虑太过及情志过极化火,耗伤心阴,心火渐亢,中风后阴血愈加不足,心神失养,神不内守,故可见昏昧健忘或失眠;或本就性情急躁,中风病后心情烦躁,肝气郁遏,郁久化火乃发病;或久病多虚,肾阴亏耗,水不涵木,精不化血,致使肝阴不足,肝阳渐亢,虚火上炎而起病。故临证应重视PSD患者病机中本已虚损不足的心、肝、脾、肾功能。

2.风、火、痰、瘀是主要病机。中风之病机可概括为虚(阴虚 、气虚)、火(肝火 、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端,其中风、火(肝风)、痰、瘀等病理产物对中风病的预后转归起着关键性的影响,贯穿整个疾病过程。PSD属中风病变证之一,多起病于中风恢复期患者机体内余邪未祛,正气未充之时。正如张景岳所指出:“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也。”脏腑虚损、气血既衰乃其病之本,风、火、痰、瘀仍未尽祛,风、火交错为患,痰瘀壅阻脉络之病机仍在,致使血脉交通不畅,气机升降失调,则郁滞乃生,渐为本病。正如朱震亨所言:“气血冲和,百病不生。一有怫郁,诸病生焉。”

3.活血化瘀,疏肝解郁为主要治法。PSD属中风后情志病范畴,多见于中风病恢复期,发生率为22%～60%,且在卒中后6个月和24个月为最高[1]。此期患者中风之病因尚未尽去,脏腑虚损、气血不足之病机尚在,痰浊、瘀血等产物仍存。加之病后情志不舒,或治疗不当,或饮食失调等因素使病情反复,患者忧愁思虑,情志不畅,致气机失调,血行不畅,肝气郁结。因气为血之帅,血为气之母;气行则血行,气滞则血瘀。久之因郁致瘀,因瘀复致郁,血瘀、肝郁互因互患,终致肝失疏泄,调畅情志失职,乃发本病。正如清代何梦瑶所谓:“郁者,滞而不同之意。百病皆生于郁,人若气血流通,病安从作?一有怫郁,当升不升,当降不降,当化不化,或郁于气,或郁于血,病斯作矣。”故其病机以本虚标实为主,以脏腑虚损、气血不足为本,瘀血阻络、肝郁气滞为标。临床治疗以扶正祛邪为指导原则,以活血化瘀、疏肝解郁为治法,往往可取得较好疗效。

[1]龙洁,刘永珍,蔡悼基,等.卒中后抑郁状态的发生率及相关因素研究.中华神经科杂志,2001,34(3):145.