维持性血液透析患者肺部感染226例临床分析

尹巍华

(湖南省邵阳市中心医院内五科 湖南邵阳 420000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2007年1月至2009年6月行维持性血液透析6个月以上的患者226例,其中男122例,女104例,平均年龄(58.80±16.47)岁;病因:慢性肾小球肾炎147例,糖尿病肾病42例,高血压肾病18例,尿酸性肾病8例,肿瘤相关性肾炎6例,梗阻性肾病5例。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 血液透析采用6LR透析器,碳酸盐透析液,德国贝郎透析机及血管通路,透析血流量200～300mL/min,透析液流量500mL/min,每周透析2～3次,每次4～5h。

1.2.2 观察项目 选择维持透析期间发生肺部感染的患者进行观察,感染组其临床症状和实验室检查均符合WTO肺部感染诊断标准。观察指标包括:年龄、血色素(Hb)、透析充分性、血清白蛋白(Alb)。数据采集于患者血透前实验室检查。

1.3 统计学方法

用SPSS 13.0统计软件包进行t检验、χ2检验及单因素多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

226例住院的维持性血液透析患者发生医院感染93例,121例(其中3例发生>2个部位的感染),医院感染率为41.15%,例次感染率为53.54%,感染病例平均发生感染1.3次。93例肺部感染患者中发热47例,咳嗽、咳痰63例,痰中带血4例,胸痛11例,呼吸困难17例,胸水5例,肺部可闻及干湿性音24例。血白细胞大于10×109/L57例,中性粒细胞百分比大于75.0%60例,血白细胞小于4.0×109/L13例。X线检查呈斑片状阴影46例,云絮状弥漫性阴影23例,肺间质改变10例。伴胸膜炎6例,肺不张2例。病灶主要分布于双肺下野。

2.2 病原菌分布

痰培养108次,培养阳性64例,阳性率59.2%,其中革兰氏阳性菌16例,革兰氏阴性菌36例,真菌12例。其中大肠埃希氏菌,不动杆菌,假单胞菌,肺炎克雷伯菌,金黄色葡萄球菌居前5位,病原菌以革兰氏阴性菌为主。系统性红斑狼疮(SLE)和糖尿病的感染率居前2位,分别为60%,57.9%。

3 讨论

尿毒症血液透析患者由于尿毒症毒素、营养不良及维生素D缺乏等原因,其淋巴细胞和粒细胞功能受到多方面的损害,感染发生率明显高于非尿毒症患者。长期血液透析患者肺部感染高达50%,其病死率也达50%,特别是老年人。陈昌碧等[1]亦报道血液透析患者肺炎病死率是普通人群的14～16倍。本文回顾性分析表明,226例住院的维持性血液透析患者发生医院感染93例,121例(其中3例发生>2个部位的感染),医院感染率为41.15%,例次感染率为53.54%,感染病例平均发生感染1.3次,和文献基本一致。

本组资料显示,透析患者肺部感染的病原菌以革兰氏阴性菌最为常见,其次为革兰氏阳性菌,提示在痰培养结果未出来前应用抗生素可有所侧重,血透患者革兰氏阴性病原菌耐药性日趋严重,且为多重耐药,细菌耐药增加与使用抗生素的量、频率有直接关系。故应该在应用抗生素前尽快行病原学检查,根据病原学和药敏试验选择高敏稳定的抗菌素控制感染。

本资料还显示,维持性血液透析患者感染与营养不良、透析不充分、透析龄长、重度贫血及年龄增长相关。因此,针对高危因素预防感染非常重要。维持性血液透析患者营养不良原因有多方面:患者为了减少代谢产物产生而刻意限制动物蛋白摄入;尿毒症引起消化道症状所致食欲下降;与营养不良有关的中、大分子毒素清除不充分。透析不充分原因除了与经济因素有关外,还与有的患者尿毒症初期未出现并发症,机体有一定耐受力,对透析剂量的医疗顺从性较差有关。需要多对患者进行相关健康教育。本资料提示重度贫血是维持性血液透析患者容易合并感染的危险因素之一,而尿毒症患者都有不同程度肾性贫血,贫血主要原因是促红细胞生成素缺乏或相对不足,骨髓对促红细胞生成素的刺激反应域值可能提高所致。因此,可以定期给予外源性促红细胞生成素以改善肾性贫血,这也可以避免输血引起血源性疾病传播。维持性血液透析时间>1年的患者容易发生感染,原因与患者的残余肾功能逐渐丧失,营养不良、贫血及心衰等尿毒症并发症更容易出现,机体免疫力更加低下有关。

[1] 陈昌碧,崔社怀.187例难治性肺部感染的细菌学分析及治疗对策[J].重庆医学,2006,35(8):710.