重症颅脑损伤患者的护理体会

祝小华

（怀化市第二人民医院 湖南怀化 418000）

颅脑损伤是如今社会常见的一种外科急症，车祸多见，临床上有起病急骤、病情危重、复杂多变、死亡率高等特点。如果能及时实施抢救治疗，给予精心合理的护理，可有效的增加患者的治愈率，提高患者的生存质量。作者对123例患者实施正确而有效的护理取得了较好的效果。现将本组患者的护理体会总结如下：

1 一般资料

本院脑外科自2009年3月--2010年5月共收治脑外伤患者123例：其中男85例，女38例，年龄2—72岁，脑挫伤37例，蛛网膜下腔出血11例，硬脑膜外血肿15例，硬脑膜下出血6例，脑震荡54例。其中行开颅血肿清除术12例，呼吸机辅助呼吸6例，气管切开12例，脑室穿刺引流8例，钻孔引流术1例，常规治疗与护理84例。经过精心的治疗与护理：痊愈88例，轻度残疾21例，重度残疾9例，死亡5例。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 意识状态 需正确评估患者受伤时的意识状态、受伤程度，伤后的意识变化。意识状态现常用Glasgon昏迷评分法，评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高分15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分为3分[1]。如果患者由意识清楚转为躁动、昏睡或昏迷是病情加重的表现；昏迷病人逐渐转为躁动不安、抓耳、挠鼻、抓氧气管、尿管等现象是意识障碍好转的迹象。中间清醒期是硬脑膜外血肿的典型表现。需随时对患者的意识状态做出正确评估。但是神经外科手术常采用全身麻醉，高热和躁动又常应用冬眠疗法。因此要正确区别全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。对术后患者特别应注意颅内血肿与脑水肿相鉴别。急性期每15—30min观察一次，病情稳定后每2—4h观察一次，出现意识障碍变化时及时报告医生予处理，同时做好相应的护理措施。如：保持呼吸道通畅、开放静脉通道、吸氧、备皮、备血、备好急救用物与药物等。

2.1.2 瞳孔 伤后出现一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍加重，常提示颅内高压或脑疝；双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反应差，示脑干损伤；双侧瞳孔缩小，光反应迟钝，提示可能是桥脑损伤。而双侧瞳孔散大，对光反射消失是脑疝晚期的表现，示病情极重。分析瞳孔改变意义时，应了解瞳孔改变的发展过程，患者的意识状态，生命体征及神经系统体征的改变，通过观察瞳孔的改变来分析患者有可能发生的病情变化，以便及时采取处理措施。

2.1.3 头痛、呕吐 伤后患者出现剧烈头痛，喷射状呕吐，眼底检查视神经乳头水肿为颅内高压的表现，提示有颅内血肿或脑水肿。本组有6例患者入院后出现剧烈头痛、喷射状呕吐，护士发现后及时报告医生予处理，为患者的治疗争取了时机，挽救了患者的生命。

2.1.4 生命体征、尿量与SpO2的监测 急性而严重的颅内压增高时，脉搏缓慢而深大，呼吸深慢，血压高。而出现不规则呼吸与叹气样呼吸多为病情极其危重的症状。出现上述症状时需及时报告医生迅速采取治疗措施。颅脑外伤患者持续高热常为下丘脑或脑干受损而致的中枢性体温升高，药物降温疗效不佳，治疗降温常用酒精擦浴、冬眠疗法与冰敷或冰毯。冬眠需注意呼吸的变化，防止出现呼吸深度抑制。冰敷或冰毯均需防冻伤，冰敷15-30min更换部位，冰毯维持患者体温<38.2。C。为减轻脑水肿常用脱水剂，应保证尿量每日大于600ml，入液量每日小于2000ml，使患者处于轻度脱水状态。尿量为医生用药治疗的重要依据，通过尿量来观察降颅压的效果，同时也可反应患者肾功能的情况。如：应用甘露醇250ml后4小时应有尿500-600ml，<60ml/h提示降压效果不佳或有严重脱水，应用2h无尿排出应考虑是否有尿潴留或肾衰[2]。本组一例意识模糊留置导尿患者应用甘露醇后4h无尿，意识模糊转为躁动不安，经检查为导尿管堵塞，予重置导尿引出800ml尿液后患者安静。脑的耗氧量占总耗氧量的23%，对缺氧极为敏感，应维持血氧饱和度>96%防止脑组织的损伤。机体末梢循环不良时可导致所测SpO2降低，可揉搓手指促进肢端血液循环后再复测。

2.2 保持呼吸道通畅

2.2.1 需彻底清除患者口、鼻腔、气管内的分泌物、异物，防止窒息。有效吸痰，10—15秒/次，每吸痰一次更换吸痰管。

2.2.2 昏迷病人去枕平卧，头偏向一侧。舌后坠患者置口咽通气管。如仍不能保持正常血氧饱和度，应及时行气管切开，必要时使用呼吸机维持正常呼吸。

2.2.3 气管切开的护理。选择粗细长短适宜的吸痰管吸痰，吸净深部痰液。保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每班更换气管内套管与伤口敷料，更换敷料时动作轻柔，防止牵拉伤口。套管外口覆盖湿生理盐水纱布，气管切开用物每班更换。保持室内空气新鲜，每班空气消毒一次，维持室内湿度50—60%、温度18—24。C。按时翻身、拍背，痰液粘稠时予雾化吸入。

2.2.4 准确记录痰液及呕吐物的量、颜色与性状，及时发现应激性溃疡导致的胃出血[3]。

2.3 脑脊液漏的护理

脑脊液耳漏的患者取患侧卧位，防止漏出脑脊液逆流入颅内。脑脊液鼻漏患者取头高位或半卧位，及时清除耳、鼻流出的液体，禁忌堵塞、冲洗、滴药、挖耳、用力排便，禁忌做腰穿,鼻漏时不能经鼻插管，防止颅内感染。

2.4 引流管的护理

颅内血肿与防止术后颅内高压常采用脑室穿刺引流术。严密观察引流液的量、颜色、性状并及时准确记录，保持引流管通畅，维持引流管开口高于侧脑室平面10—15cm，根据引流量的多少及颅内压的高低调整悬挂高度，保持每日引流量<500ml[4]，防止引流出过多脑脊液时脑室塌陷致硬膜下或硬膜外血肿。如果引流管内突然引流出鲜红色血性液体提示颅内活动性出血应引起重视。

2.5 并发症的预防

脑疝危象是颅脑外伤病情极其危重的表现，伤后脑水肿也可导致继发性脑损伤。术后取头高位15-30度有利于静脉回流，以降低脑水肿发生率。赵伟等报道急性期生命体征稳定48h后即可开始进行康复护理，与常规的护理措施相比较早期的康复训练可显著提高日常生活能力和肢体运动功能，减轻疾病的致残率[5]。同时做好口腔护理、会阴护理、皮肤护理、管道护理、角膜炎护理与安全护理等，防止各种继发性感染与损伤的可能。

2.6 心理护理

患者生理与心理均受创伤，某些患者还会遗留有不同程度的后遗症，导致情绪焦虑不安、悲观、失望甚至绝望，因此应鼓励、安慰患者，讲解疾病的转归与愈后，帮助正确面对，增强战胜疾病的信心。本组1例脑震荡患者伤后出现心因性失语，通过护理人员的心理护理15天后终于说话。

2.7 加强营养支持

清醒病人应鼓励进食高蛋白、高纤维素、易消化食物。昏迷病人72h后可行鼻饲，手术后病人24h后即可行鼻饲，保证营养的供给。3 讨论

通过对本组123例脑外伤患者护理工作的回顾性总结。认为脑外伤患者的护理是一个复杂而精细的工作。 护理人员应具备扎实的理论基础，敏锐的观察能力与高度的责任心。在工作中多动脑、勤动手、勤观察及时发现病人的病情变化，对病情的变化有预见性，给予及时对症处理，而并不是单纯机械的执行医嘱。积极主动的为患者实施各项治疗护理措施，进行各项康复锻练，不仅要提高患者的治愈率，还要用我们有效的护理措施提高患者的生存质量。

[1]曹伟新,李乐之.[M].外科护理学.人民卫生出版社,2008:369.

[2]孔梅枝.重症颅脑损伤患者专科护理体会[J].当代护士.学术版,2008,8.38.

[3]孟蕾蕾.颈椎颈髓损伤后严重并发症的观察及护理[J].护士进修杂志,2009,13.1197.

[4]阳爱云.医务人员“三基”培训指南护理分册,2005.117.

[5]赵伟,杨敏.急性脑血栓形成早期康复护理干预的效果分析[J].护士进修杂志,2009.03.276.