肾脏肉瘤样癌1例

张晓忠 钱晓辉 杨青山 邬绍文 梅 骅

深圳中山泌尿外科医院,深圳 518045

1 病例资料

患者,男,73岁。间断肉眼血尿3个月,尿色暗红,伴尿频,无尿急、尿痛,夜尿 3～5次,尿线细,无分叉,无腰痛。2009年6月在其他医院就诊,肾脏彩超显示:左肾集合系统局限性低回声区,性质待定;CT显示:左肾高密度影病变,钙化灶或高密度囊肿可能。给予抗炎药物治疗后,略缓解。1个月前再次出现血尿,增强CT检查示:左肾中下极皮髓分界不清,肾实质强化程度减弱,性质待定,肾门淋巴结有增大;MRI示:怀疑左肾盂占位病变。因患者拒绝手术,暂未行特殊治疗。3 d前再次出现全程肉眼血尿,为求进一步治疗来本院就诊,以“左肾盂肿瘤”收入院,准备手术治疗。患病以来,大便正常,体重无明显变化。查体:全身浅表淋巴结未触及肿大,双肾区无隆起,未扪及包块,双肾区无叩痛,双侧输尿管行程无压痛,未触及包块;IVU显示:左肾盂充盈缺损改变。

予全麻下行膀胱镜下逆行插管造影加经尿道左输尿管口电切加左肾盂癌根治术。术前逆行造影示:左肾盂占位病变,决定行经尿道左输尿管口电切加左肾盂癌根治术;游离左肾周脂肪囊时,见脂肪囊与周围组织粘连,肾门粘连较重;可触及肿大淋巴结,约1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm大小,质硬;腹膜后未见肿大淋巴结;沿输尿管向下钝性分离出完整左输尿管,一并取出左肾、肾周脂肪囊;并用注射用水200 ml加丝裂霉素40 mg腹膜后浸泡5min。剖开患肾见肿瘤位于肾中极,肿块剖面呈分叶结节状,大小8.0 cm×3.0 cm×4.0 cm,切面暗红及灰黄色,鱼肉状,部分区域出血坏死明显,肿块侵及肾盂肾盏,与周围肾组织分界清,未侵及包膜。

病理检查报告:左肾恶性肿瘤,考虑为肉瘤样癌,行免疫组织化学显示:细胞角质白(Cytokeratin)(+)、波形蛋白(Vimentin)强(+)、EMA 灶性(+)、肌源性标志物(Desmin)(-)、p53(-)、AE1/AE3(+),结合苏木精-伊红染色及免疫组织化学染色,结果提示尿路上皮来源。

2 讨论

肉瘤样癌,是一种特殊的具有肉瘤样成分的癌,肉瘤样间质中无明确的异源性肉瘤成分,且肉瘤样成分达到一定的比例(一般≥50%)即可诊断。肾肉瘤样癌是肾的恶性肿瘤中较少见的一种类型,发病率约占肾肿瘤的 1.0%～1.5%,肾细胞癌的 1.0%～6.5%,具有恶性程度高、转移早、生存期短及预后差的特点。多见于中老年人,2～3年生存率仅分别为28.6%和19.1%。常单侧发病,右肾较多,无典型的临床表现,术前诊断率极低。随着肿瘤生长,患者可因肿瘤压迫周围脏器而出现患侧腹部不适、腹胀、腰痛、血尿等相应症状而就诊,此时临床分期多已至Ⅲ或Ⅳ期[1-2]。本例患者为老年男性,反复肉眼血尿3个月,无明显体征。入院前3个月行B超、CT及MR检查未能确定病灶性质,暂未行手术治疗,至来院手术时病灶体积较大,为8.0 cm×3.0 cm×4.0 cm,因尿路造影(IVU)显示:左肾盂充盈缺损改变,故考虑肾盂癌可能性大,予行肾输尿管部分膀胱根治性切除术。

本病例标本肉眼观,肉瘤样区域切面呈灰白色、肉状,与典型的肾细胞癌大体表现不同;镜下观肿瘤细胞一部分为透明细胞癌,另一部分呈恶性纤维组织细胞瘤样结构,细胞呈梭形或不规则形,胞质丰富,红染或淡粉红色,胞核呈圆或卵圆形,部分不规则,核分裂象多见,与周围癌细胞有移行过渡,侵及肾实质。

对肉瘤样癌的诊断,多种抗体的免疫组织化学染色非常重要。肉瘤样癌中的肉瘤样成分大部分有上皮性标志物,如 Cytokeratin、EMA、Ber-EP4等的表达,但也可同时表达Vimentin、Desmin、神经源性标志物(NSE)、S-100等间叶或神经组织的标志物。但需要强调的是,部分肉瘤样癌的肉瘤样成分可以没有上皮性标志物的表达,而真正的肉瘤有时对某些上皮性标志物也会出现阳性染色。约94%上皮性标志物Cytokeratin表现为阳性,极个别部分患者为阴性,而间叶标记物(Vimentin)则100%表现为阳性,其余标记物可表达为阳性或阴性。在本例标本中我们发现其免疫组织化学染色表现为:Cytokeratin(+)、Vimentin 强(+)、EMA 灶性(+)、Desmin(-)、p53(-)、AE1/AE3(+),说明肿瘤具有双向分化的特征,符合肾肉瘤样癌诊断[3]。

由于肿瘤中肉瘤样组织对放疗和化疗都不太敏感,故手术是大部分肿瘤的首选治疗方式。据报道,肾癌根治性切除术的效果优于单纯肾切除,若加区域淋巴结清除术,存活率可提高。影响患者预后的主要因素包括:临床分期、肿瘤大小、肉瘤样成分比例、手术范围、淋巴结是否受累。大部分病人因肿块体积较大,侵袭性强,一般比同部位的普通癌预后差。术前肾动脉栓塞能提高根治性切除的成功率,可以减少出血,但对患者预后没有明显影响[4]。对于无法手术的病例可采用放疗和化疗,对术后有淋巴结转移者可给予适当的化疗。目前,索拉菲尼及舒尼替尼在临床上对肾癌患者的应用增多,并取得较明显疗效,但对于肉瘤样癌的应用报道尚较少见,相关疗效仍需进行足够的病例支持。

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[2] PARADA D,PENA K,MOREIRA O.Sarcomatoid chromophobe renal cell carcinoma.A case report and review of the literature[J].Arch Esp Urol,2006,59(2):209-214.

[3] 明家琼,王晓秋,蚁国铮.肾肉瘤样癌5例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,1999,15(4):320-321.

[4] AKHTAR M,T ULBAH A,KARDAR AH,et al.Sarcomatoid renal cell carcinoma:the chromophobe connection[J].Am J Surg Pathol,1997,21(10):1188-1195.