医院耐药细菌感染与临床抗生素的合理应用

闫君

(河南省周口市中心医院检验科 河南周口 466000)

1 药敏试验的目的

指导临床合理用药:对于临床分离株不能预测其敏感性或者已用药物疗效不好需要更换药物时,需要进行药敏试验。 耐药性的监测:了解该医院和地区的常见病原菌及其耐药性并进行统计学分析,向临床提供报告,以指导经验用药,减少耐药菌株的流行。 流行病学调查:有助于及时发现医院获得性感染,控制和预防多重耐药菌株在医院内的流行。

2 药敏试验在国内外的现状

随着抗生素特别是广谱抗生素的广泛使用,细菌的耐药性也日趋严重。青霉素首次应用于抗感染治疗时,还没有发现耐药菌株,疗效极为满意。而第三代头孢类自1981年开始使用的4年后即发现耐药菌株。各种耐药机制和多重耐药菌株不断被发现并能够在不同细菌之间传播,增加了临床治疗的难度,已经引起全球临床的关注,要求合理使用抗生素并防止抗生素滥用的呼声日益高涨。发达国家已经普遍使用自动化系统进行药敏试验,并取得显著成绩。

3 抗生素类药物的耐药因素

抗生素耐药性的产生是由于抗生素,微生物和他们所处的环境相互作用的结果。一般认为环境介导的耐药是由于环境中的物理和化学因素直接改变了抗生素对微生物的作用或改变了微生物对抗生素的正常生理反应而引起的。微生物介导的耐药是指耐药是由于微生物的遗传物质改变所致,体外敏感性测定方法所监测的正是这种耐药类型。微生物介导的耐药有两种类型先天性和获得性耐药。先天型耐药是由于微生物的正常遗传,结构和生理状态改变所致的耐药;获得性的耐药是抗生素的耐药是由于细胞外遗传物质组成的改变引起了生理和结构的改变而导致的。

下面介绍几种重要抗菌药物耐药性的特殊表型。

3.1 高水平耐庆大霉素的肠球菌(HLAR)

对于全身性肠球菌感染,如心内膜炎,需要两类抗菌药物协同作用发挥杀菌效能。一类为作用于细胞壁的抗菌药物(β-内酰胺类如氨苄西林,青霉素或糖肽类如万古霉素敏感株)另一种高水平氨基糖苷类药物—庆大霉素(稀释法500ug/mL,纸片扩散法120ug/片)和链霉素(琼脂稀释法2000ug/mL,肉汤稀释法1000ug/mL,纸片扩散法300ug/片)。这两种药物在体内可以发挥对于肠球菌的协同作用。但是如果肠球菌对庆大霉素或链霉素呈现高水平的耐药,联合用药的治疗效果不好。建议临床医生在决定治疗方案时参考高水平耐药试验的结果。万古霉素是高耐肠球菌的首选用药。

3.2 耐万古霉素的肠球菌(VRE)

肠球菌为医院感染的重要病原菌,在需氧性革兰氏阳性球菌中,仅次于葡萄球菌。肠球菌不仅可引起尿路感染,皮肤软组织感染,还可引起危及生命的腹腔感染,败血症,心内膜炎和脑膜炎。虽然万古霉素用于肠球菌治疗时间不长,临床已经发现耐药菌株。有VanA,VanB,VanC三种耐药机制。VanA和VanB为诱导型,具有传播性,是院内感染的主要监控对象;VanC型为天然耐药菌株。特别是多重耐药和耐万古霉素肠球菌给临床治疗带来了级大的困难。

3.3 耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)

肺炎链球菌是儿童和成人社区获得性肺炎的重要病原菌,同时也是引起中耳炎,鼻窦炎,脑膜炎病原菌。长期以来青霉素等β-内酰胺类抗生素是治疗肺炎链球菌感染的首选抗生素,但近年来,耐青霉素肺炎链球菌逐年增多,亚洲地区耐药情况尤为严重,引起了临床广泛关注。1964年Hansman等报道了第一株来自巴布亚新几内亚青霉素不敏感肺炎链球菌临床分离株,20世纪70年代,奥大利亚和巴布亚新几内亚PRSP逐渐增加。20世纪80年代青霉素不敏感肺炎链球菌青霉素耐药在一些国家,如西班牙,匈牙利迅速上升。进入20世纪90年代,世界各地有关青霉素耐药肺炎链球菌流行的研究报道明显增加。肺炎链球菌耐药机制通过青霉素结合蛋白(PBP)改变而产生的,一种或多种PBP逐步突变,改变了细胞壁上相应高分子量青霉素结合蛋白结构,与青霉素的亲和力降低和(或)结合抗生素分子的数量减少,产生不同程度的耐药。肺炎链球菌对苯唑西林的抑菌环≥20mm的菌株对青霉素敏感(MIC≤0.06ug/mL),并经临床证实对氨苄西林,阿莫西林,阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦,头孢克洛,头孢地尼,头孢吡肟,头孢他美,头孢克肟,头孢噻肟,头孢丙烯,头孢布烯,头孢曲松,头孢呋辛,头孢泊肟,头孢唑肟,厄他培南,亚胺培南,氯碳头孢和美洛培南敏感,所以不须要再测定这些药。苯唑西林的抑菌环≤19的菌株应当测定青霉素和头孢噻肟或头孢曲松或美洛培南的MIC,因为抑菌环≤19,可以发生在青霉素耐药,中介或敏感,某些菌株中,不能仅仅根据苯唑西林的抑菌环≤19,就报告对青霉素耐药或中介。

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