创伤性枢椎滑脱的研究

刘超贤

(湖南冷水江锡矿山中医院 湖南冷水江 417500)

创伤性枢椎滑脱(Traumatic Spondylolisthes of the Axis,TSA),即通常所说的Hangman＇s骨折,目前国内外对于该病的稳定性判断、手术适应证、内固定方式选择等均存在不同程度的争议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2000年4月至2007年8月,共收集到湖南冷水江锡矿山中医院住院治疗病例25例。男19例,女6例;中位年龄38岁(18～72岁)。根据Frarrci等稳定性判断标准,不稳定16例,稳定9例。根据Levine-Edwards分类,本组无C2～3关节突交锁或脱位,即无Ⅲ型,无齿状突骨折。I型4例,Ⅱ型19例占76%,Ⅱa型2例。14例CT检查中,对称性骨折4例,不稳定骨折2例;不对称性骨折10例占71%,其中不稳定骨折7例。MRI检查5例。保守治疗12例,其中不稳定型8例,稳定型4例。手术治疗13例,I型2例,Ⅱ型9例,Ⅱa型2例,其中不稳定型8例,稳定型5例。致伤因素,交通伤16例;坠落伤8例;酒后跌倒1例。多发伤16例,包括C1后弓骨折及C4～5棘突骨折1例,肋骨骨折3例,头面部挫裂伤15例,脑挫伤1例。2例伴四肢不全瘫痪,MRI检查证实均在直接与C脱位有关。3例伴枕神经痛。

1.2 治疗方法

13例术前均行颈椎牵引,时间2～8d。前路单纯C2～3椎间盘摘除自体骼骨移植术2例,前路钢板加植骨融合术10例,枕颈减压融合术1例。术后带颈托3个月。

2 结果

术后X线片显示,C2～3脱位均得到纠正,内固定位置良好,平均骨折愈合时间3个月内。3例枕神经痛者症状均消失。1例Ⅱa型病例术前四肢不全瘫痪,因颈椎牵引重量过大,Frankel D级降至C级。术后恢复至Frankel D级。另1例四肢不全瘫痪,术后遗留步态不稳(Frankel D)。

3 讨论

3.1 不稳定性评判标准

TSA的不稳定性评判对于治疗方法的选择起到关键性作用。不稳定性评判标准各家存在很大的差异,以及TSA各型的不稳定性程度仍然是不明确的。LevineandEd-ward认为,移位>3mm,成角>4.5°为骨折不稳定,有手术指征;Coric等把AT>6mm,或动力位X片上移位>2mm,定为骨折不稳定;Hadley等认为,C2～C3半脱位>3～6mm有手术指征。Roy-Camille等把标准分为3级:I级,动力片上AT<2mm,RA<5°,表明C2～3间韧带完整,或仅前纵韧带损伤,骨折稳定;Ⅱ级,2mm8mm,RA>15°,表明C2～3全部韧带和椎问盘完全破裂。Ⅱ和Ⅲ级为不稳定。Francis等认为,AT>3.5mm,RA>11°,骨折不稳定,并符合WhiteA.尸体生物力学研究。另外报道,移位达10mm即完全移位的病例非手术治愈。因此当骨折C2,椎体移位明显时,稳定性将取决于C2～3,间软组织的损伤程度,即C2～3椎间盘、前、后纵韧带有否破裂。韧带破裂是最佳指标。然而临床判断往往是困难的,有时移位严重,但韧带尚可完整。

3.2 手术治疗适应证

目前TSA的最佳治疗方法仍有争议,手术治疗与保守治疗各自的指征仍然不明确,主要集中在Ⅱ型不稳定TSA。本组有5例稳定型I 型和Ⅱ型TSA不必要地进行了前路融合固定手术,给患者增加了手术风险和经济负担。而4例稳定刑TSA和8例不稳定型TSA经保守治疗均获得良好结果。比较统一的乎术指征有:(1)Ⅲ型TSA;(2)不愈合和陈旧性骨折;(3)伴神经损伤有待改善者;(4)持久性枕神经痛者;(5)C2～3椎间盘突出压迫脊髓者;(6)TSA骨折合并其他颈椎骨折导致显著不稳定者,即复杂利TSA;(7)昏迷病例的不稳定TSA。但对不稳定的TSA是否主张手术治疗,因骨折内在稳定性判断,临床上有时相当困难,特别是对Ⅱ型处理仍存在争议。Vereggen等对部分不稳定Ⅱ型实施了手术治疗。

[1]Roy-Camille R,Bouchet Th, Saillant G,et al.Fractures des Pedicules d L’axis Journees d’orthopedie a La pitiparis[J].Masson,1984:119～134.

[2]Francis WR, Fielding JW, Hawking RJ, et al. Traumatic Spondylolisthesis of the axis[J].J Bone Joint Surg(Br),1981,63:313～318.