老年人非典型急性心肌梗死临床误诊分析

李金锋 王化云

(郑州煤炭工业(集团)有限责任公司总医院 河南新密 452371)

重视非典型AMI的各种临床表现,及早诊断,能有效地提高抢救成功率。现将我科2005年1月至2010年1月收治的48例老年非典型AMI患者进行临床分析,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组48例,其中,男32例,女16例,年龄58～84岁,平均69岁。有明确诱因(劳累、暴食、酗酒、情绪激动)35例,无明确诱因13例。既往史:冠心病17例,高血压16例,高脂血症6例,糖尿病10例,慢性胃炎2例,胆结石慢性胆囊炎3例,脑梗死5例。

1.2 临床表现

所有患者胸痛均不明显。以急性呼吸困难或气短、胸闷、胸部不适为主要表现者10例;以急性肺水肿、咳粉红色泡沫痰为首发表现者2例;以上腹疼痛、恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现者14例;心悸4例,颈部及下颚部痛(含牙痛)5例,右肩痛3例,低血压休克6例;晕厥、意识障碍4例。

2 结果

误诊为急性左心衰竭7例,肺心病3例,肺水肿2例,急性胃炎5例,急性胰腺炎4例,消化性溃疡2例,胆囊炎3例,肩周炎2例,口腔咽喉疾病3例,颈部疾病2例,心律失常2例,脑血管意外5例,低血压休克2例,感染性休克3例,体位性晕厥3例。48例患者误诊时间为4h～6d,平均误诊时间为2.7d。最终确诊前壁梗死15例,前间壁梗死6例,下壁梗死13例,下壁梗死并前间壁梗死4例,外侧壁梗死4例,后壁梗死6例。临床痊愈出院37例,死亡9例,自动出院2例。

3 讨论

3.1 误诊原因分析

(1)临床表现不典型。①主要机制是当心肌缺血缺氧时会积聚过多的代谢物,可表现为植物神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域,如颈、肩、前臂及手指痛。同时,因迷走神经张力增高,当心脏下后壁心肌梗死时,常表现上腹部痛及恶心、呕吐[2];②与老年人心肌植物神经功能变性,痛阈增高以及敏感性,反应性差有关;③可能与合并脑血管病变,使皮层感觉中枢迟钝有关;④或因心脏并发症如休克、严重心力衰竭、心律失常、呼吸衰竭、脑血管意外等症状而掩盖了胸痛症状。或者患者不能正确表述。(2)医生先入为主,诊断思路狭窄,缺乏全面考虑,综合分析的能力。老年非典型AMI常患有多种慢性病,当患者AMI不典型时,医生常误入先入为主的思维,陷入既往疾病的诊断模式,忽视心电图在内的全面检查,从而造成误诊。或者医生只考虑或只重视患者的首发症状,或局部体征,致使临床思路狭窄,不能深入细致地检查和全面考虑分析患者的具体情况,而造成误诊。(3)局限于本专业情况,忽视兼证也是误诊的一个原因。随着专业分科越来越细,临床医生往往拘泥于本专业疾病的诊断,忽视兼证存在。特别是以神经精神症状为主要表现的AMI患者最容易被误诊。

3.2 防范对策

(1)要重视病史及临床表现详细询问病史,全面体格检查,善于发现和寻找有利于诊断的症状及体征,是避免误诊的最有效的方法。要仔细询问患者有无胸闷、胸痛及监测血压变化,检查一定要仔细,要进行开放性思维,不要拘泥于首发症状,不能被疾病的表面所迷惑。要结合临床体征及心电图进行综合分析,必要时行心肌酶谱检查,并动态监测以避免误诊。(2)临床上遇有40岁以上原因不明的疼痛或突发的严重疾病,尤其是既往有冠心病及其易患因素者,应警惕AMI的可能性。(3)在急诊及住院患者中如遇到下列情况,应及时做心电图及血清心肌酶谱动态监测以及早诊断,防止AMI的发生。①突发性原因不明的心衰或原有慢性心功能不全突然加重而无法解释者;②有高血压或冠心病史,突然出现循环衰竭或严重心律失常,经治疗未见好转者;③对突然出现的胃肠道症状如上腹痛、恶心、呕吐,经解疼、止痛,抗感染治疗无效者;④对突然发作的异位痛如颈、肩、牙、咽喉痛及不明原因的头痛而无相关局部体征但伴有心血管体征者;⑤有慢性呼吸系统疾病患者突然出现严重的呼吸困难,肺部听诊以湿性啰音为主,并有室性心律失常,心功能明显减退,伴有意识障碍,低血压休克者;⑥对胆石症、胆绞痛患者,出现胸闷、气短、心慌、冷汗及精神改变者,血压下降者;⑦突然意识障碍,阵发性昏厥、肢体瘫痪并伴有心前区不适,心律紊乱者。

本组48例误诊患者中死亡9例,死亡率18.8%。因此,笔者认为,作为临床医生,应充分认识到老年非典型AMI具有发病年龄大、多有既往病史、临床表现多样化、体征不典型及死亡率高等特点,临床诊治中应将心电图作为一项常规检查,必要时动态观察心电图及心肌酶谱变化,就能够提高非典型AMI的诊断率,做到早诊断、早治疗以减少误诊,降低死亡率。

[1]付元元,苗丽霞.非典型心肌梗死的误诊及对策[J].职业与健康,2009,25(7):770～771.

[2]赵英杰,陈文超.不典型急性心肌梗死临床分析[J].中国现代药物应用,2009,3(15):64～65.