脑卒中呼吸系统并发症以及诊治

房伟 李政达

(白山市中心医院神经内科 吉林 白山 134300)

通过对我科2005年至2010年102例脑卒中患者呼吸系统并发症的观察治疗分析如下。

本组病例患者均经过头CT、MRI、SPECT确诊为脑梗死或者脑出血。其中年龄为45～85岁,男性80例,女性22例,60岁以上者82例。常见呼吸系统并发症如下。

1 临床资料

1.1 吸入性肺炎

最多见。因为脑卒中患者急性期,大多有意识障碍,舌肌松弛,舌体后坠,假性球麻痹,喉头水肿,以及保护性咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失,导致误吸呕吐物,食物或鼻咽分泌物,鼻咽部寄生菌被误吸入呼吸道,引起肺部感染。

重要致病菌多为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。应注意:吸入性肺炎在老龄患者中表现可能不典型,有些可仅表现为:嗜睡、低热、痛觉降低、食欲不振,应及时发现并做辅助检查,X线和血常规等以免延误诊断治疗。

诊断标准:(1)出现咳嗽、咳痰、胸闷胸痛等呼吸系统症状。(2)双肺闻及干湿啰音。呼吸音减弱或不同程度的肺实质体征。(3)体温≥37.5°,伴WBC>10×109/L。(4)X线胸片呈炎性改变。(5)痰培养有致病菌生长(排除既往有咳嗽病史,以及发病前肺部感染者。凡属脑卒中患者出现所述3项以上即可诊断)。

1.2 神经源性肺水肿

神经源性肺水肿指继发于各种中枢神经系统损伤所致的突发性颅内压增高。引起主要原因是脑卒中发病后,出血区和梗死周围的脑组织出血或者缺氧,出血及水肿本身压迫可致颅内压急剧上升,一般72h达高峰。大脑皮层兴奋性下降,丘脑下部植物神经调节中枢神经功能紊乱,钠水调节失衡,咳嗽反射,吞咽反射,呕吐反射异常。由于迷走神经张力升高,脑部血管反射性异常舒缩及喉头功能障碍导致急性肺水肿,可致肺淤血,易发生肺炎。

临床表现:烦躁、呼吸困难、胸闷、紫绀、重症很快呼吸衰竭、易误诊为脑水肿、脑疝或心功能衰竭、经脱水等治疗后可以缓解但可反复、脱水治疗亦可同时治疗脑水肿。

1.3 急性间质性肺炎

较常见。因为患者组织器官功能下降,免疫力下降,肺顺应性降低,肺泡周围弹力纤维受到不同的损伤,使呼吸功能下降。

发病原因:由于处于偏瘫状态,有意识障碍,各种反射降低,咳嗽排痰以及吞咽困难,呼吸不畅。

病理特点:(1)肺泡上皮细胞脱落和变性,由脱落的上皮细胞和纤维蛋白索构成的透明膜充填在肺泡腔。(2)弥漫性肺泡损伤,肺泡腔及肺间质呈现水肿并加不同程度的肺泡腔内出血像。

临床表现:咳嗽咳痰、发热、呼吸加快、气急气促等。双肺可闻及干湿啰音或痰鸣音。白细胞数增高。胸部X线可见(弥漫性间质性阴影或磨玻璃影为其特点)。

1.4 其他原因肺部感染

(1)长期卧床,分泌物向低位积累引起坠积性肺炎。(2)重症气管切开,气管插管,各种管道,呼吸机,雾化等因为气道开放,上呼吸道屏障作用消除及气道局部创伤。为细菌提供屏障。交叉感染。(3)抗生素的不合理应用。使患者出现二重感染及耐药菌。还有医护人员的手部交叉感染。(4)脑卒中患者多本身有多种基础疾病:如糖尿病。长期高血压。动脉硬化。是脑血管病危险因素。易合并感染。

2 治疗

(1)积极治疗原发病,同时控制血压、血糖。(2)选择抗生素抗感染:病原学检查易感菌多为肺炎克雷白杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌等。结合药敏试验。选择最有效的抗生素。因细菌学及药敏试验需要3～7d。为避免为等待结果贻误治疗。早期应经验性选择抗生素非常重要。我科室多选用头孢类等。(3)加强护理:平卧头偏向一侧,防止呕吐物误吸。pH值<2.5的酸性胃液,可使肺组织发生急性损伤,床头抬高30°,有利于脑静脉引流和促进脑脊液循环,同时增加功能残气量,而改善氧合作用,定期缓慢翻身、拍背,颈部处于中线位,维持静脉回流,从而降低颅内压。(4)降颅内压:甘露醇、甘油果糖、速尿、布美他尼的应用,但要注意补液,纠正酸碱平衡,电解质紊乱,监测肾功能,防止肾功能衰竭。(5)保持呼吸道的通畅:注意空气新鲜,室内通风良好,吸氧,重症可应用50%酒精消泡剂。呼吸衰竭患者应尽早气管插管或者切开,并做好护理。及时吸痰,手法轻、快,防止引起低氧血症,进一步增加颅内压。(6)急性肺水肿可以应用地塞米松、消心痛、西地兰等。(7)已经发生吸入性肺炎的患者,当痰粘稠不易咳出,可用雾化吸入:庆大霉素、糜蛋白酶、氨溴索等。使呼吸道分泌物减少、稀释,有利于排除。(8)肺部理疗:促进炎症吸收。(9)医护人员注意无菌操作。(10)加强营养，纠正低蛋白血症，提高机体抵抗力。

只要医护人员注意观察病情变化,早发现异常,正确诊断。及时应用有效抗生素,并对症处置。呼吸系统并发症可治愈。

[1]宋利,刘道轩.缺血性脑血管病的呼吸系统表现及其治疗[J].中国实用内科杂志,2006，20（8）.

[2]孙燕.脑血管病患者合并肺部感染88例病原学分析[J].中国实用神经病杂志,2010,13(2).

[3]赵晓雯,张文珍.护理研究,2003,17.

[4]孙琦.中外医疗,2009,9(27).