经皮肺穿刺注药治疗巨大肺结核空洞1例介绍

刘琳 王仲元 张凯

(解放军309医院全军结核病研究所 北京 100091)

1 病例简介

患者,男,40岁,河北唐山市居民,因咳嗽、咳痰6年余于2008年10月10日入住我科。患者于2002年5月始出现咳嗽、咳痰,在当地结核病防治所摄X线胸片发现肺部异常阴影,诊断为肺结核,经6HRZE/4HR治疗症状好转停药。2003年X线胸片显示右上肺空洞形成,再次予 HRZE治疗,2004年7月复查X线胸片肺部空洞增大。2005年7月入住我科,痰涂片找抗酸杆菌为阳性,X线胸片示右上肺薄壁空洞,左上肺斑点及索条影,按复治予DL2EVAK(对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星、阿米卡星)抗结核治疗,以后痰菌间断阳性,长期服用 DL2ELfx抗结核药物治疗。2008年10月因空洞增大,痰找抗酸杆菌阳性再次入我科。入院查体：消瘦,慢性病容,右肺呼吸音略低,未闻及干湿性啰音。CT提示右上肺空洞5.7 cm×5.8 cm(图1),痰涂片找抗酸杆菌+++,入院后继续DL2ELfx抗结核治疗,并给予CT引导下经皮空洞内注入抗结核药物凝胶,每周2次,药物采用我院筛选研制的介入凝胶,每克凝胶含异烟肼10 mg、吡嗪酰胺10 mg、左氧氟沙星10 mg,pH 值6～7,符合2000年版中国药典凝胶剂标准。具体操作为：患者仰卧床上,充分暴露胸部皮肤,经CT选定穿刺点位于右侧第二肋间隙前正中线右侧8厘米处,采用 chiba针(20 g×11 cm)穿刺(图 2),进针5.9 cm,再次CT确定针尖位于空洞内(图3、4),拔出穿刺针芯,注入抗结核药物凝胶10 ml,注药后CT扫描空洞内出现液平面(图5),说明抗结核药物凝胶注入空洞内,未发现气胸。住院期间共给予12次经皮注入抗结核药物凝胶灌注治疗,咳嗽、咳痰症状减轻,连续3周痰涂片找抗酸杆菌阴性,右上肺空洞较前缩小,约 4.5 cm×4.6 cm(图6)。注药12次,有1次出现咯血约20 ml,对症治疗后缓解,经皮穿刺注药后未出现发热、肝肾功能异常等不良反应。于2009年1月16日出院,以后定期门诊复查,已随访至今。空洞无明显变化,痰找抗酸杆菌一直阴性,2次痰结核分枝杆菌培养阴性,目前停药观察。

2 讨论

经皮肺穿刺给药治疗空洞型肺结核是近几年来治疗难治性肺结核的一种新尝试,由于空洞型肺结核病程较长、久治不愈、反复感染、组织破坏严重并伴广泛纤维增生、病灶部位血管稀少、局部血运不良,药物不易渗入病变组织。空洞病灶内结核分枝杆菌数量最多,洞壁上液化干酪坏死覆盖物中的结核分枝杆菌可达107～109,且生长繁殖活跃[1],而结核空洞内药物浓度很难达到最低抑菌浓度,口服或静脉化疗药效常不理想,有报道直接给药后病灶局部的血药浓度比全身用药高20～40倍[2]。因此寻找有效手段治愈这部分病人,具有重要临床意义。经皮肺穿刺能将药物准确地注射到空洞内,使药物直接杀死洞壁内的结核分枝杆菌。药液侵蚀洞壁,促进洞壁上的干酪病灶、坏死物质易于脱落排出[3]。并且多次注射可降低洞壁的屏障作用,药液通过针道可向周围病灶渗透,有利于肉芽组织的生长修复和空洞净化。有报道[4],治疗后肺穿组痰菌阴转率为70%,空洞缩小率为68%。卡波姆凝胶黏附在空洞中,异烟肼等药物局部浓度高且不易流动,降低了结核分枝杆菌扩散的危险性,与结核分枝杆菌作用时间延长。本例患者特点为病史已6年,空洞巨大,长时间痰菌阳性,抗结核治疗效果差,尤其是空洞巨大甚是少见。通过经皮穿刺注入抗结核药物凝胶治疗得到了临床治愈。(本文图1～6见封三)

[1] 谢惠安,阳国太,林善梓,等.现代结核病学[M] .北京：人民卫生出版社,2000：506.

[2] 张瑞娥,张琦,鲁宏武,党丽云,曹思哲.经纤维支气管镜局部给药对耐多药肺结核病的治疗研究[J] .中国防痨杂志,2002,24(1)：16.

[3] 唐神结,肖和平.肺结核的介入治疗[J] .中华结核和呼吸杂志,2003,25(2)：113.