显微血管减压术治疗面肌抽搐的疗效观察

胡红旗

河南新乡市中心医院神经外科 新乡 453000

1 对象与方法

1.1一般资料男10例,女18例;年龄21～70岁,平均 44岁。病程1.5～25 a,平均9 a。左侧13例,右侧15例。痉挛症状均典型,且均接受过多种治疗,如药物、针灸、理疗和封闭治疗等无效。术前均行头颅M RI检查,未见明显异常。

1.2手术方法取侧卧位(患侧在上),手术均在全麻下进行。于患侧耳后、横窦下各1.5 cm行一皮肤直切口,逐层切开显露枕乳缝,在两缝交点下钻颅,咬骨钳扩大骨窗约2.5 cm×2.5 cm,暴露横窦和乙状窦边缘。“⊥”形打开硬脑膜并悬吊,缓慢放出脑脊液,探查桥小脑角,注意岩静脉的处理,必要时电凝后切断。锐性打开面神经根蛛网膜,解除蛛网膜对面神经的束缚,注意面神经的保护,分离责任血管后置入一块或数块聚四氟乙烯(Teflon)棉团或片。在分离神经根及血管周围蛛网膜前,仔细分辨并记录神经与血管的关系,分清责任血管,以使减压充分、手术有效,同时避免遗漏责任血管(尤其是腹侧)。

2 结果

本组均有迂曲血管压迫或接触面神经REZ,小脑前下动脉15例(53.6%),小脑后下动脉8例(28.6%),椎动脉 2例(7.1%),多支血管复合型压迫3例(10.7%)。其中5例可观察到动脉有不同程度的动脉粥样硬化表现,重者动脉壁呈黄色,弹性差。术后20例症状立即完全缓解,8例明显减轻;术后3个月,1例未完全缓解。主要并发症包括眩晕、耳鸣5例,听力下降或消失2例,面瘫1例,3个月后基本恢复。无手术死亡,头痛一般程度不重,无脑脊液漏、颅内感染发生,无面肌痉挛复发。

3 讨论

面肌痉挛(HFS)系由桥小脑角部微血管被压迫所致,此项观点已逐渐被人们接受,相应微血管减压术(MVD)治疗也得到广泛开展,并取得很好的效果。手术切口我们采用直切口和斜切口。颅骨骨窗手术显露的中心应是横窦与乙状窦汇合处,此处也是硬脑膜切开的边缘,颅骨骨窗为椭圆形,尽量切开乳突气房,以利于切开硬脑膜后充分显露桥池。切开后应用骨蜡严密填塞。处理岩静脉,在显微镜下进行,注意缓慢放出桥池脑脊液,操作轻柔,不用甘露醇,无张力下显露面听神经。要识别各种复杂的岩静脉,岩静脉小心用微电凝进行处理,待静脉完全电凝后,剪断该静脉,对多条静脉可逐一处理,分别剪断。尽量不要撕裂岩静脉,对岩静脉手术撕裂者可用可吸收止血纱布或明胶海绵外包棉片压迫止血。如果损伤的岩静脉出血凶猛,可用较粗的吸引器,吸除流出的血液,保持术野清晰,尽量不要让血流入脑池或蛛网膜下腔。增厚的蛛网膜对面神经的束缚也是面肌痉挛的原因,注意对蛛网膜的锐性剥离,解除其对面神经的压迫。面神经梳理减压术后听力障碍的发生率相对较低。导致术后听力障碍的原因主要为直接损伤了听神经或滋养血管。由于HFS的责任血管主要为小脑前下动脉及其分支,且大多呈襻状压迫,尤其当遇到责任血管为短小穿通动脉、血管穿行于第Ⅶ、Ⅷ脑神经之间或面神经根被动脉包绕,充分移位隔垫血管时可因对血管的过度牵拉激惹导致血管受拉扭曲、痉挛或血栓形成,影响内耳及听神经血供而引起术后听力障碍。另外术中牵压小脑时应动作轻柔,且每次牵压小脑应少于5 min,而间隔应超过2 min[1]。显微镜下探查到神经根出脑干处时应仔细寻找压迫颅神经 REZ的责任血管,其特征是与神经REZ紧密接触,游离后可见神经根部失色,并有明显的血管压迹凹痕,责任血管多数为单支,亦可为双支或多支,故术中应仔细寻找责任血管,并对压迫点进行有效减压,是提高手术成功率的关键[2-3]。为减少术后并发症和不良反应应注意以下几点:(1)术中不用甘露醇降颅内压,尽量不用脑压板牵拉小脑半球,无张力操作。靠缓慢放出脑脊液,小脑自然塌陷后,利用小脑桥脑角的自然间隙精细操作。术中用温盐水灌洗,减少对小脑半球、脑干及面听神经的刺激,减少术后常有的头痛、头晕、耳鸣的发生率[4]。(2)注意分离神经根及血管周围的蛛网膜,尽量锐性分离。垫置物适量,以使神经与血管隔离开并使神经轴伸直,血管不成角,神经根游离状漂浮在小脑桥脑角池中。(3)关颅时严密缝合硬脑膜,可使用筋膜或软组织加固封闭乳突气房,防止脑脊液漏[5-7]。

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