急性白血病中西医结合治疗进展

秦丹梅 张 喆 杨新中 田 娟 瞿媛媛

1湖北省中医院肿瘤科,武汉 430061

2武钢二医院肿瘤科,武汉 430085

白血病是造血系统的恶性疾病,由于造血干细胞分化异常,血液或骨髓内白细胞及其幼稚细胞(即白血病细胞)不正常地过度增生,减少或阻碍血液内其他正常成分的生成,导致各种病变及死亡。本病可根据病情分为急性白血病(acute leucem ia,AL)和慢性白血病(chronic leukemia,CL)两大类,又可依细胞类型分为淋巴细胞性、骨髓细胞性、粒细胞性和单核细胞性白血病等。白血病好发于儿童和青年,男性患者较女性多。据世界卫生组织2002年统计,全球每年新发病例约30万,死亡人数约22万,高居致命恶性肿瘤第九位。白血病的发病率在中国为417/10万,在肿瘤中居第七位,是严重危害人类身体健康的恶性疾病之一。

白血病的确切病因至今未明,可能与电离辐射、病毒感染、毒性化学物、遗传因素、基因或蛋白质变异有关。祖国医学认为白血病属中医“虚劳”、“急劳”、“热劳”等范畴,多因内伤七情,或饮食不节,或房事过度,或劳倦所伤,令脏腑、经络、阴阳、气血失调,外感六淫邪毒乘虚而入,累及脏腑骨髓而发病。小儿患者则多因先天不足、后天失养所致。

白血病的中、西医疗法各有所长。目前,西医治疗以化学治疗为主要治疗手段。急性骨髓细胞性白血病治疗分为4～5期,每期约5～10 d,所用化疗药物药性较重,因此,出现的副作用亦较大,每期化疗相隔4～5周,整个疗程需时约4～6个月。急性淋巴细胞白血病的化疗方案不同,整个疗程约需两年时间,首5周的缓解期先用肾上腺皮质激素或联合化疗药物在短期内把大量白血病细胞破坏,接着4周的加强期用强烈化疗药物以进一步消灭潜伏在体内的白血病细胞,然后开始9周的巩固期的化疗药物治疗,此后开始另一个循环8周的加强期的强化治疗,整个重药治疗过程为期约7个月,最后便是余下的17个月轻药治疗[1]。该法能快速杀灭癌细胞,针对性强,作用明显,但副作用也较明显,会降低机体免疫力。中医辨证施治,调理患者整体功能以缓解症状,作用虽慢,但副作用也相对较少。若能将中、西疗法有机地结合起来,取长补短,定能提高疗效。近年来中西医结合治疗急性白血病取得了一定成绩,本文就此作一综述。

1 化疗与分型论治相结合

辨证论治是中医学的特色与精髓,根据化疗不同阶段、患者不同症状,辨证用药以配合化疗一直是临床研究中采用较多的治疗方法。

唐由君用中药复方与化疗相结合的方法治疗700余例白血病者,按中医理论将之分为四型:气阴两虚型,用黄芪、当归、党参、白术、茯苓、生地黄、麦冬、小蓟、白花蛇舌草、牡丹皮、砂仁、黄精、甘草治疗;气血双亏型,用黄芪、当归、熟地黄、生地黄、白芍、枸杞子、阿胶、党参、砂仁、白花蛇舌草、小蓟、旱莲草治疗;对热毒炽盛型,用地黄、牡丹皮、石膏、金银花、白茅根、陈皮、甘草治疗;脾肾两虚型,用党参、白术、黄芪、砂仁、菟丝、枸杞子、女贞子治疗。以上各型酌情配服六神丸、犀黄丸、紫金锭、人参健脾丸、六味地黄丸,结果存活5年以上者13例,其中5例存活期在10年以上,1例已健康存活22年。[2]

李立等[3]将白血病59例分为五型:邪毒肝火型、血热妄行型、阴虚火旺型、气阴两虚型和正虚瘀血阻滞型。各型均以清热解毒清骨散进行加减,总有效率为84.6%。

杨玮等[4]将急性白血病化疗所致发热病人60例随机分为两组,对照组给予地塞米松5mg静脉推注,1次/d;中西医结合治疗组在对照组治疗的基础上根据邪实为主或正虚为主辨证治疗:①邪实为主型 临床主症:发热恶寒、头痛身痛、无汗、口干苦、体倦乏力、舌质淡、苔薄黄或腻、脉弦浮。药用柴胡、黄芩各10 g,知母5 g,生石膏30 g,葛根20 g,太子参、黄芪各15 g,当归10 g,玄参20 g,白花蛇舌草30 g,甘草5 g,二花30 g,水煎服,1剂/d。②正虚为主型 临床主症:发热、汗出、恶风、体倦乏力、面色苍白、舌质淡、苔薄黄、脉细无力。药用西洋参(另煎先服)、黄芩各10 g,黄芪20 g,当归15 g,白术、枸杞子各10 g,茯苓15 g,丹皮5 g,地肤子10 g。结果:治疗组总有效率达80.0%,高于对照组的43.3%(P＜0.01)。证实中西医结合治疗急性白血病化疗所致发热疗效显著。

苏根[5]根据病人主症将本病分为四型:①气阴两虚型 症见头晕乏力,自汗盗汗,倦怠,有时低热,舌苔白或黄,舌质红或舌齿印,脉细数或细弱,此型多见于严重贫血、感染、出血或经治疗后好转者。治则:益气养阴解毒。基本方:黄芪、党参、黄精、生地黄、玄参、麦冬、白花蛇舌草、小蓟、蒲公英、牡丹皮、半枝莲、甘草等。②气血双亏型 症见头晕,心悸,面色白,倦怠无力,耳鸣,气短,舌燥苔薄,脉濡细。治则:益气养血,补肾解毒。基本方:党参、黄芪、当归、白术、熟地黄、枸杞子、女贞子、阿胶、白花蛇舌草、小蓟、鲜茅根、甘草。③热入营血型 症见壮热烦躁,头痛唇焦,尿赤便秘,口舌生疮,甚则发斑衄血,神昏谵语。舌质红绛,苔黄腻或无苔,脉数或细数。治则:清热凉血解毒。基本方:水牛角、生地黄、赤芍、玄参、麦冬、金银花、连翘、板蓝根、黄芩、牡丹皮、白花蛇舌草、小蓟、半枝莲、三七粉、蒲公英、白茅根。④痰热瘀结型 症见发热、淋巴结肿大,咽干心烦,胸胁胀满,舌质暗或有瘀斑,苔白或黄,脉细弦或弦数。治则:清热化痰,散结解毒。基本方:夏枯草、海藻、玄参、丹皮、半夏、土贝母、莪术、牡蛎、薏苡仁、青皮、白花蛇舌草、小蓟。总结中西医结合治疗急性白血病69例临床疗效显示:完全缓解45例,部分缓解11例,缓解率为81.2%;有13例未缓解,占8.8%。

2 专病专方

除分型论治外,验方或单味中草药及其有效成分提取物与常用化疗药物交替或配合应用,中西药协同作用取得了一定成绩。

孙鸿德[6]用癌灵Ⅰ号及黄世林等[7]用复方青黛片为主治疗急性早幼粒细胞型白血病(简称早幼粒)60例,1个月以上完全缓解率达98.3%。

刘建宏等[8]报道,用银黄两地汤(银花20 g,生地黄15 g,地骨皮10 g,银柴胡10 g,连翘12 g,板蓝根15 g,丹皮10 g,玄参10 g,白芍6 g,麦冬9 g,生石膏15～30 g)及抗生素治疗白血病化疗期感染患者28例,单用抗生素组和中西医结合组各14例。结果:患者平均最高体温持续时间及平均发热天数,中西医结合组均明显低于单用西药组(P＜0.01),且中药无加重骨髓抑制作用反应,同时亦对造血器官及全身脏器有保护作用。

张海莲等[9]用黄连解毒汤合白虎汤为主治疗A L合并霉菌感染患者21例。结果:痊愈20例(95.2%),无效1例(4.8%)。

多项研究表明,参麦注射液(系红参、麦冬提取物组成的注射液)可减轻A L化疗毒副作用,能减轻白血病蒽环类药物的化疗毒性,是一种安全、有效的化疗减毒增效药物[10-12]。

唐由君[13]以益气养阴解毒方,或健脾补肾方配用六神丸,可避免或迟延白血病复发。益气养阴解毒方由黄芪、西洋参、升麻、连翘、白术、白花蛇舌草、紫草、鳖甲、生地、甘草等组成;健脾补肾方由黄芪、当归、枸杞、砂仁、白术、五味子、黄精、白花蛇舌草、小蓟、甘草等组成。自1989年以来治疗急性白血病315例,1年生存率达80.0%以上,2年生存率为60.0%～75.0%,3年生存率为27.3%～66.0%。

以犀黄丸为主治,使慢性淋巴细胞性白血病患者病情长期稳定。犀黄丸由麝香、牛黄、乳香、没药组成,具清热解毒、化痰散结、活血化瘀之效。以犀黄丸为主,治疗1例慢性淋巴细胞白血病患者,犀黄丸45 g/d,分2～3次口服,配用益气养阴解毒方,连用两个月,淋巴结明显缩小,肝脾肿大减轻,贫血改善。外周血白细胞稳定在(23.4～28.9)×109/L,出院后连续用犀黄丸31个月,病情持续稳定。

以清热解毒散结方配用紫金锭,使急性白血病获完全缓解。清热解毒散结方由黄连、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草、紫草、夏枯草、连翘、赤芍、知母、石膏、甘草等组成。用上法治疗急性白血病11例,7例完全缓解。

邓有安等[14]应用活血化瘀基本方:当归、川芍、鸡血藤、赤芍、红花、三七,联合化疗治疗急性白血病20例,完全缓解11例,部分缓解7例,未缓解2例,总有效率达90.00%,疗效明显好于单化疗对照组(21例,总有效率为57.14%)。

王泽民等[15]针对急性白血病阴虚内热的主要病机,以养阴清热,凉血解毒为其治疗大法,选用大剂量养阴清热鲜中药(鲜生地、鲜白茅根、鲜麦冬等)为主组方,随证加减,辨证论治,治疗急性白血病76例,完全缓解37例(48.7%),部分缓解14例(18.4%),未缓解25例(32.9%),总缓解率达67.1%。

刘旭梅[16]认为对于初起属气血两虚型的急性非淋巴细胞性白血病患者,或经1个疗程标准化疗方案治疗后,转化为气血两虚型的患者,用小剂量阿糖胞苷治疗不致于过度损伤正气,同时佐以黄芪、人参、女贞子、枸杞、白芍为主的方药能保护与增强免疫功能,提高巨噬细胞的吞噬活性,增强NK细胞活性,对微小残留白血病的治疗有利,可延长肿瘤患者生存期,提高生存质量。以此为方案治疗急性非淋巴细胞性白血病患者20例,1个疗程完全缓解8例,2个疗程完全缓解3例,完全缓解率为55%;2个疗程部分缓解6例,有效率为85%。

王欣等[17]以清热解毒方(白花蛇舌草、半枝莲、大青叶、半边莲、独角莲、野百合、山慈姑、金银花、连翘、蒲公英、地丁、犀角、生石膏、知母、栀子等辨证加减益气养阴补血药、活血化瘀药及化痰软坚药组成)结合化疗治疗33例患者,完全缓解11例(33.3%),部分缓解16例(48.5%),未缓解3例(9.1%),死亡3例(9.1%),总有效率为81.8%。

郭艳珍等[18]认为参麦注射液配合化疗,可减少化疗药物的副作用,降低感染率,提高治疗的效果,起到益气养阴、扶正固本、减毒增效的作用。

王明松等[19]观察中西医结合治疗急性白血病45例:急性非淋巴细胞性白血病应用HOAP方案,急性淋巴细胞性白血病应用COAP方案,同时加用中药(鸡血藤30 g、黑血藤30 g、徐长卿115 g、千斤拔30 g、乳香10 g、芦根15 g、茯苓15 g、白粉藤20 g、葛根15 g、生地15 g、黄精20 g、女贞子30 g、白花蛇舌草30 g等)治疗。对照组与治疗组化疗方案相同,不用中药治疗。结果:治疗组总有效率为84.44%,对照组总有效率为65.96%,差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组缓解期较对照组长(P＜0.05),生存期也较对照组长(P＜0.01)。

张永欢[20]研究平白汤加减(山慈菇、白花蛇舌草、七叶一枝花、龙胆草、生地、丹皮、柴胡、地骨皮、大青叶、蒲公英、水牛角、栀子等),若有肝脾肿大,则加三棱、莪术、丹参等化瘀消结;若有自汗、盗汗、烦热、乏力明显,三系细胞明显降低,加用人参、黄芪、补骨脂、阿胶、熟地、麦冬、天冬等以健脾滋肾,益气养阴生血,配合化疗治疗急性白血病。将患者随机分为治疗组35例,用平白汤口服,配合化疗治疗;对照组22例,单用化疗治疗,比较两组治疗效果。结果显示,治疗组完全缓解21例,部分缓解10例,完全缓解率为60.00%,有效率为88.57%;对照组完全缓解8例,部分缓解3例,完全缓解率为36.36%,有效率为50.00%。治疗组完全缓解率和有效率均高于对照组(P＜0.01)。

马武开等[21]将36例急性白血病患者随机分为两组,中西医结合组在常规方案化疗的同时,加服中药解毒化瘀方(山慈姑15 g,青黛10 g,蚤休30 g,虎杖20 g,补骨脂30 g,莪术15 g,川芎10 g,丹参20 g),有气虚者加太子参30 g、北芪30 g;有阴虚者加女贞子20 g、旱莲草20 g;有血虚者加阿胶10 g(烊化)、鸡血藤30 g;有出血者加茜草根15 g、白茅根30 g;有淋巴结肿大者加浙贝母15 g、牡蛎30 g(先煎);有关节疼痛者加威灵仙15 g、怀牛膝15 g;恶心呕吐严重者加竹茹12 g、法半夏12g,口服,对照组单用西药化疗。结果显示,中西医结合治疗组在胃肠道反应、黏膜病变、肝肾功能异常及骨髓抑制、平均发热天数等毒副作用均明显低于单用西药化疗组。证实解毒化瘀方能够减轻急性白血病化疗毒副作用,改善患者化疗期间生活质量。

姚金华等[22]将66例患者随机分为两组,治疗组38例,在化疗的同时静脉滴注参芪扶正注射液;对照组28例,单纯采用化疗。结果显示,治疗后治疗组完全缓解率为42.1%,对照组为17.9%;治疗组临床有效率为78.9%,对照组为50.0%,两组比较,差异均有统计学意义(P＜0.01)。从而证实参芪扶正注射液配合化疗治疗急性白血病可明显提高患者的缓解率及生活质量。

王会朋等[23]选取急性早幼粒细胞白血病患者60例,随机分成两组,治疗组32例,对照组28例。治疗组应用中西医结合序贯治疗法(药用雄黄1 g装入空心胶囊口服,太子参20 g,川芎15 g,巴戟天15 g,姜黄15 g,苦参30 g,白花蛇舌草45 g,虎杖15 g,黄药子15 g,何首乌15 g,贯众15 g,甘草10 g),对照组应用HA、DA、MA、AA、MD-A ra-C化疗方案序贯治疗,对所有患者定期复查血Rt、骨髓象及融和基因。结果显示,治疗组3年整体生存率为93.7%,5年整体生存率为81.3%;对照组3年整体生存率为53.5%,治疗组生存期、生存质量明显优于对照组。

《本草纲目》中记载有剧毒的砒霜,如今已成为抗白血病利器。1972年,哈尔滨医科大学第一附属医院率先发现了砒霜的化学成分三氧化二砷(As2O3)对急性早幼粒细胞白血病具一定疗效。九十年代中期,上海瑞金医院从细胞和分子生物学的角度阐明了砒霜治疗白血病的作用机制[24]。近年香港玛丽医院也利用砒霜为多名患者医治白血病,取得了骄人的治愈率[25]。

3 讨论

多年临床研究均表明中西医结合治疗急性白血病优于单纯化疗。在临床治疗时,根据不同化疗阶段及患者的不同证型,分别使用不同中药。化疗期加用可协同化疗产生抗白血病作用及提高机体耐受力、防止胃肠道反应及感染的中药;缓解期长期服用益气养阴等中药,对复发型加用可逆转多药耐药的中药等,减少化疗毒副作用,延长急性白血病患者生存期。

笔者认为中医药对急性白血病的疗效是客观的。如果将辨病与辨证相联系,治“标”与治“本”相结合,可望取得更好的疗效。但单用中药疗效欠佳,而中西医结合治疗可以极大提高存活率,降低复发率。在化疗期间配合中药,以升提白细胞、血小板,增强人体的免疫功能及抗感染、止血的功能;在化疗缓解期使用中医药,可以促进人体各功能的恢复,同时巩固化疗的效果,延缓下一次化疗时间。众多例证说明,中药对放化疗的增效减毒是科学的、综合的,为现代肿瘤病学治疗提供了可依的新思路,给新药研制提供了方向[26]。中西医结合治疗急性白血病的必由之路,将两者有机结合也是亟待研究的课题。但是目前的研究大多为临床观察,回顾性总结等初级阶段,前瞻性研究较少,多数临床资料缺乏对照组及客观指标,应把严格的临床随机对照研究和全面系统的实验研究结合起来,并使之成为今后的努力方向。

这里要特别强调的是饮食调养对急性白血病缓解期的辅助治疗亦非常重要。医圣张仲景指出:“所食之味,有与病相宜,有与身为害,若得宜则宜体,害则成疾”。中医非常重视病后食物的调养作用,认为它是恢复健康的一个重要手段。《素问◦调经论》曰:“血气不和,百病乃变化而生”,《素问◦至真要大论》中说:“疏其气血,令其调达,而致和平”,中医治白血病重视养气血。体质虚弱者可用洋参淮山乌鸡汤、河车骨髓乌鸡汤或鸡血藤猪脊汤;虚热发斑者用生地水鱼汤;烦热发斑者用马蹄百合生鱼汤;阴虚内热者用南北杏猪肺汤或天冬瘦肉汤;发热眠差者用旱莲鳖甲猪髓汤;高热不退者用白虎增液粥;发热出血者用仙鹤草鲜藕汁;出血贫血者用花生黄芪猪脚汤;阴血亏虚者用当归乌贼鹌鹑汤;气血亏虚者用马齿苋阿胶汤;体虚贫血者用乌豆大枣焖塘虱;头晕目眩者用首乌杞子猪肝汤或党参龙眼兔肉汤[1]。

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