微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的护理

何 丹

河南扶沟县人民医院外科 扶沟 461300

高血压脑出血是中老年人的常见病,具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。传统的内科治疗病死率高。外科手术治疗:无论行血肿清除术或血肿抽吸术,降低颅内压,使未破坏的神经元恢复功能,对某些危重病人,不但可以挽救生命,而且可以提高生命质量[1]。我科对36例高血压脑出血患者进行颅内血肿微创清除术,从而直接解除血肿的压迫效应,有效降低了病死率和致残率。通过对以上患者的治疗及护理,疗效满意,现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2008-06～2009-06收治36例高血压脑出血患者,均行颅内血肿微创清除术,男19例,女17例,年龄32～79岁,平均68岁。有明显高血压史34例,血压高达178～246/105～150 mmH g 8例。CT提示:脑室出血3例,基底节区出血31例,脑叶出血2例,出血量30～130 m l。症状与体征:入院时深度昏迷2例,中度昏迷6例,浅度昏迷12例,嗜睡或清醒10例。体温＞38℃12例;血压≥180/110 mmH g 18例。瞳孔一侧散大6例,双侧瞳孔缩小12例,对光反射消失6例。

1.2 方法 术前备皮,CT定位,标志物定位法确定血肿穿刺平面,头表穿刺点和穿刺靶点。保持安静,控制血压,防止躁动不安,必要时给镇静剂。

1.3 结果 36例高血压脑出血患者均顺利接受微创清除术。临床治愈33例,自动出院2例,死亡1例。对术后临床治愈的33例进行2～12个月随访,完全恢复自理5例,部分生活自理15例,可扶拐行走4例,卧床但意识清楚4例。术后临床治愈30例,无护理并发症。

2 术前护理

2.1 心理护理 颅内血肿微创清除术是一种新型的诊疗技术,多数患者及家属不积极接受手术治疗,甚至有悲观失望的情绪。我们请手术成功的患者现身说法,并耐心细致向患者家属讲解手术是当前治疗高血压脑出血的首选治疗方案,让其积极接受手术治疗。

2.2 基础护理 (1)保持呼吸道通畅,给氧,必要时气管插管或气管切开,给予人工通气。(2)监护血压、呼吸、体温、神志、瞳孔等体征和血氧饱和度、心电图的变化。(3)完善术前检查,建立静脉通道,脱水降颅压,血压降至120～170/80～100 mmH g。(4)常规头部备皮,协助医生调整体位,有烦躁不安者可肌肉注射安定,同时加约束带,专人固定头部。

3 术后护理

3.1 基础护理 营造安静舒适的住院环境,避免噪音刺激,限制探视,以免情绪激动;定时开窗通风和空气消毒;用等渗盐水进行口腔护理,2次/d,预防口腔炎及霉菌感染;留置导尿管的病人,要经常冲洗膀胱和清洗会阴部,防止逆行感染;保持呼吸道通畅,帮助患者侧卧位或头部侧转,拍背、吸痰,对于无自主呼吸的昏迷患者应尽早给气管插管、呼吸机辅助呼吸;头偏向一侧,翻身时注意头部不宜过屈、过伸、或过度转动,以免影响血液供应;对昏迷患者尽量及时鼻饲供给营养,术后4～6 h胃黏膜已处于缺血缺氧的应激状态,此时留置胃管符合生理需要[2]。脑出血病人出血部位波及视丘脑下部,脑干破入脑室或病人发生脑疝后常易发生消化道出血,曾有溃疡病史者更易发生应激性溃疡,可用冰盐水、去甲肾上腺素洗胃或经胃管推注凝血酶或云南白药等。鼻饲后30 min避免吸痰;抬高床头15～30 cm,减轻脑水肿,以利静脉回流,降低颅内压。

3.2 病情观察

3.2.1 术后再出血的防治:术后合理的血压调控可降低再出血的发生率。若血压＞210/110 mm Hg时,及时行降压治疗,使血压维持在150～160/90～100 mm H g。另外应去除引起血压升高的危险因素,如烦躁、憋尿等因素。血压明显高于基础血压,多见于首次清除血肿量不到1/3～1/2的患者。血压骤降多见于术中,血肿清除过快、过多等,所以术后需密切观察患者的血压变化。

3.2.2 体温观察:脑出血患者80%～90%有发热现象。但应除外中枢热、吸收热和脱水热这三种情况,确定感染的存在与否,通常发生于呼吸道、泌尿道、口腔、穿刺部位和颅内等。一般多在术后3～5 d内体温逐渐升高,对于高热患者,必要时作痰、血、脑脊液、分泌物细菌学培养及药敏实验,选择有效的抗生素控制感染。高温患者使用冰敷,降温毯等有效措施,控制体温。

3.2.3 意识观察:意识状态是判断病情及预后的重要指标,如意识逐渐恢复表明颅内高压得到缓解,出血量＜20 m l的患者意识障碍程度轻,瞳孔变化不明显;出血量20～60 m l的患者意识障碍程度重,瞳孔明显不等大。本组病历资料显示:意识状态与出血量呈正相关。

4 术后引流液的护理

4.1 穿刺部位与引流袋位置 穿刺针应与穿刺部位呈水平位,引流袋低于穿刺部位20 cm,如穿刺与脑室相通或单纯脑室穿刺,引流袋顶端须高于穿刺点15～20 cm,以调控颅内压。更换引流袋和调节引流袋高度时应尽量减少升降幅度,头部制动,保持引流管周围清洁干燥,翻身时避免牵拉引流管,昏迷患者用绷带约束健侧肢体,以防拔脱引流管。

4.2 防止引流管阻塞 现引流不畅时,检查有无管道扭曲受压及血凝块阻塞,可从上而下轻轻挤压引流管。记录引流液的量和性质以了解是否有继续出血的倾向,术后引流液多为暗红色陈旧性积血。如引流管内有新鲜血引出,应考虑有再出血,及时通知医生,必要时做好开颅止血的准备。

5 并发症的护理

5.1 肺部感染 病人要鼓励其咳嗽、咳痰。昏迷病人易发生舌后坠,可放入通气道,及时彻底吸痰。对于咳嗽反射减弱、口腔和呼吸道清除困难、排痰不畅的重症患者,进行雾化治疗,合理应用抗生素,预防控制感染。

5.2 压疮的护理 垫床,要定时为病人翻身,在尾骶部和其他骨突出部位垫气圈和泡沫垫,经常按摩受压部位。对于尿失禁或出汗多的患者,要经常更换床单、衣服,保持平整,干燥。

6 康复护理

早日康复护理是缩短住院日,减少致残率的关键,生命体征平稳、神志清楚者48 h以后即可进行康复护理。康复介入越早,功能预后越好,减轻残损和残疾的程度,提高患者的生活质量,主要包括智能、语言及肢体功能锻炼,教会患者被动性ROM练习的具体方法[3]。失语病人应从单音、单字开始恢复语言能力锻炼,使患者在精神上和体力上逐渐康复。

[1] 侯熙德主编.经病学[M].北京:人民卫生出版社,1995:125.

[2] 徐桂娟,于革华.重度颅脑损伤术后患者留置胃管的研究[J].中国实用护理杂志,2007,23(9):44-45.

[3] 李小寒,尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2007:105-107.