彩色多普勒超声在小腿肿胀诊断中的应用价值探讨

陈恩琪,刘美含,石卫东*,刘 敏,刘 卓

(1.吉林大学中日联谊医院电诊科,吉林长春 130033;2.长春市中医学院附属医院电诊科,吉林长春 130021;3.吉林大学中日联谊医院血管外科,吉林长春 130033)

彩色多普勒超声在小腿肿胀诊断中的应用价值探讨

陈恩琪1,刘美含1,石卫东1*,刘 敏2,刘 卓3

(1.吉林大学中日联谊医院电诊科,吉林长春 130033;2.长春市中医学院附属医院电诊科,吉林长春 130021;3.吉林大学中日联谊医院血管外科,吉林长春 130033)

*通讯作者

小腿肿胀是临床各科较为常见的疾病,其原因很多,一般只能通过病史、临床症状及体征来进行诊断,但往往对一些临床表现极其相似的疾病难以鉴别,临床上容易引起误诊。及时查找病因,对选择正确的治疗方法有重要价值。本文通过应用彩色多普勒超声对以单纯小腿肿胀为临床症状的214例患者进行检查,并对检查结果进行分析总结,以探讨彩色多普勒超声在小腿肿胀病因诊断中的超声表现特点及其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对2006年8月-2008年8月期间因单纯小腿肿胀来我院就医的患者214例进行下肢彩色多普勒超声检查,检查结果均经过CT、MIR、手术、穿刺和病理和临床检查等方法证实。其中男性79例,女性137例,年龄13-74岁,平均年龄43岁,病程最长的3年,最短的1天。临床表现:患者均表现为小腿肿胀、部分患者表现为疼痛、活动受限;另有部分患者仅表现为小腿肿胀,无明显其他症状。

1.2 仪器 采用GE公司Vivid 7彩色超声诊断仪,探头频率12MHZ,应用肌肉及血管检查预设条件。

1.3 检查方法 患者充分暴露下肢,首先采取仰卧位,对髂、股静脉进行扫查,以排除下肢深静脉病变;后取俯卧位检查静脉、小腿肌肉间静脉、大隐静脉小腿段及小隐静脉,检查静脉时,二维超声观测内容包括内径、管壁和管腔内回声,CDFI观察血管腔内色彩充盈情况,脉冲多普勒(PW)观察血流频谱,用Valsalva试验观察血流充盈和返流情况;仔细扫查小腿肿胀、疼痛或感觉异常部位的血管,观察肌纤维走行及皮肤和皮下组织结构的改变,并注意与健侧进行对比检查。

2 结果

2.1 引起小腿肿胀的病因分布情况 下肢深、浅静脉血栓共115例,其中静脉血栓32例、大隐静脉小腿段血栓19例、小隐静脉血栓18例、小腿肌肉间静脉血栓46例,深静脉瓣膜功能不全33例,单纯小腿淋巴水肿24例,窝囊肿15例,小腿肌肉内血肿13例,小腿肌肉断裂4例,小腿软组织损伤2例,小腿肌肉间积液1例,小腿单侧肌层增厚2例,小腿软组织肿瘤3例,骨筋膜室综合征2例。

2.2 小腿肿胀疾病不同病因的彩色多普勒超声表现特点

2.2.1 下肢静脉病变导致的小腿肿胀

(1)下肢深、浅静脉血栓形成 由于累及髂静脉及股静脉的急性期血栓往往引起整个下肢的肿胀,较易与单纯小腿肿胀相鉴别,故本组仅讨论引起小腿肿胀的深、浅静脉血栓患者。115例下肢深、浅静脉血栓形成患者。其中32例为静脉血栓、19例为大隐静脉小腿段血栓、18例为小隐静脉血栓、46例为小腿肌肉间静脉血栓。其临床表现为急性期时患肢小腿局部疼痛、肿胀、活动受限,累及浅静脉时沿病变静脉可触及有压痛的条索状物,皮温高、红肿,1-3周后静脉炎症逐渐消退,局部遗留有条索状物及皮肤色素沉着,经久不退。急性期静脉血栓常伴有小腿淋巴水肿。其共同超声表现为:二维超声显示急性期静脉管径增宽,管腔内可见实质不均质低回声,为较新鲜的血栓回声,非急性期血管管壁模糊,管壁与血栓和周围组织分界不清,管腔内血栓呈纤维样略强回声;彩色多普勒显示:管腔内无血流信号或有少量血流信号。

(2)下肢深静脉瓣膜功能不全 本组深静脉瓣膜功能不全共33例,其中原发性7例,继发性26例,多见于下肢深静脉血栓再通后遗症,以逐年加重的小腿肿胀及浅静脉曲张为主要临床表现。频谱多普勒超声:Valsalva试验时静脉管腔内可探及反向血流信号,尤以静脉段出现返流时临床症状表现严重。

2.2.2 单纯小腿淋巴水肿 本组单纯小腿淋巴水肿24例,以女性居多,共20例,男性仅4例。其中足部感染患者11例,因腹腔或盆腔肿瘤行放射治疗者5例,无明确病因其他8例。超声表现:皮肤表皮与真皮界限模糊,皮下组织明显增厚,回声增强,结构紊乱,内可见“裂隙样”无回声,沿肢体长轴分层排列,为扩张的淋巴管走行,病变严重者深筋膜层带也增厚2-3倍,无回声裂隙增多变宽,被纤细稍强光带分割成网格状或蜂窝状,彩色多普勒在增厚的皮下组织层测不到血流信号[1],患者深、浅静脉内均未见血栓回声。

2.2.4 小腿肌肉及软组织病变

(1)小腿肌肉内血肿 本组小腿肌肉内血肿13例,临床特点均为:有明确外伤史,小腿撕裂样疼痛,呈进行性局部肿胀,触诊有明显压痛、硬结节感,缺乏弹性,伴有不同程度运动障碍。超声表现为下肢血管内血流充盈良好,小腿肌层增厚,层次欠清晰,肌纤维走行较紊乱,可见位于小腿肌肉层内的较低回声区,也可呈强弱不等的回声,病变周边有界限,呈纺锤形,长轴平行于肌束,探头加压可有明显压痛和变形,CDFI:内无血流信号。

(2)小腿肌肉断裂 小腿肌肉断裂4例,患者有剧烈的运动史2例、外伤史2例,均表现为小腿患处局部疼痛、肿胀、活动受限。声像学特征:超声显示肌肉层次清晰,病变处显示肌纤维连续中断,断端可不规则,呈强回声带,严重者可形成一个腔,腔内呈低或无回声。CDFI:内无血流信号。

(3)小腿肌肉间积液 小腿肌肉间积液1例,患者有明确外伤史。超声显示小腿肌纤维排列正常,无明显连续中断,但疼痛局部两组肌肉间可见长条形液性暗区,边界清楚,CDFI:内无血流。

(4)小腿软组织损伤 小腿软组织损伤2例,有确切的外伤史。超声显示肿胀区皮下组织及肌层增厚,透声不良,小腿肌纤维走行紊乱,回声不均匀,但筋膜间隙正常,无液性回声区,无明显限局性病变,彩色多普勒显示动、静脉血流正常。

(5)小腿单侧肌层增厚 小腿单侧肌层增厚2例,患者无明确外伤史,仅感觉一侧小腿肿胀不适,有沉重感。超声显示患侧肌层较健侧明显增厚,回声增强,但肌纤维走行尚可,无明显限局性病变。

2.2.5 小腿软组织肿瘤 小腿软组织肿瘤3例,无明显诱因的小腿肿胀、疼痛,或无明显症状,仅偶然发现包块,部分患者局部皮温可升高。超声显示肿胀处软组织内可探及占位性病变,边界不清,位于静脉旁时可压迫静脉影响血液回流,彩色条件下内部及周边可见血流信号,并可探及高阻动脉血流。

2.2.6 骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征2例,临床表现为:患肢明显肿胀、张力增高、潮红和压痛,受累部位神经分布区内有感觉减退或完全麻痹,受累肌肉无力,有被动牵拉痛。超声表现为皮下层回声不均,皮下层与肌肉之间可见液性无回声区,筋膜整体连续性尚好;所累及骨筋膜室增厚,室内肌肉肿胀,回声不均匀增强,肌纹理不清或消失;部分肌肉深筋膜之间出现积液或血肿,CDFI:内无血流。

3 讨论

小腿肿胀是临床较为常见的疾病,其病因也多种多样,除以上原因外,还可有生理因素、体质因素、心脏病、内分泌疾病、全身性疾病、低蛋白血症伴大量腹水、服用特殊药物等等,单纯依靠病史和查体往往很难做出明确诊断。近年来,随着彩色多普勒超声检查设备及技术的不断提高,已越来越多的应用于其病因诊断[2-9],根据不同疾病超声影像学特征表现的不同,往往可以及时准确的检测到小腿肿胀的病因,明确临床诊断,从而合理选择正确的治疗方法,争取治疗时间,以减少并发症和后遗症。

3.1 淋巴水肿是不同病因引起的最常见的超声表现

淋巴水肿是小腿肿胀疾病在彩色多普勒超声下最为常见的表现,其原因可分为原发性及继发性。原发性淋巴水肿是由于淋巴管发育异常所致,大多数是淋巴管发育不良,少数为淋巴管异常增生扩大[10]。继发性淋巴水肿为因某些疾病原因造成淋巴管阻塞,常可分为全身性因素及局部因素:全身性因素多因丝虫病、复发性丹毒等导致淋巴管阻塞引起,或腹部盆腔肿瘤进行腹股沟淋巴结清扫和放射治疗患者、心脏及内分泌疾病等,由于患者多有较为明确的病史及全身性因素,往往较易诊断。局部因素多见于下肢静脉病变,较为常见的有下肢深静脉血栓、深静脉瓣膜功能不全、小腿肌间静脉血栓、大、小隐静脉血栓等。另外,小腿淋巴水肿也与性别、年龄等因素有关,一些中年妇女于夏季时往往容易出现较为轻微的淋巴水肿,另外足部局部感染等也可引起小腿的淋巴水肿。

3.2 下肢静脉血栓应注意与外伤所导致的小腿肌肉及软组织病变相鉴别

引起小腿肿胀的病因除血栓外,尚有许多其他原因,其临床症状相似,一般检查很难发现,极易与血栓所致肿胀相混淆。但由于病因、病理截然不同,治疗方法不同,甚至相反。治疗血栓需要溶栓、抗凝;治疗出血要止血;治疗血肿要活血化瘀;恶性肿瘤则需要更特殊的治疗。故进行超声影像学检查时还应详细询问病史,认真体检,结合相关辅助检查,了解发病诱因和临床表现等来进行综合判断。

小腿肌肉血肿、肌肉断裂、肌肉间积液及软组织损伤等患者往往有明确的外伤史,肿胀的范围往往较局限,利用彩色多普勒超声能够较轻易的发现疼痛部位肌肉及软组织的回声异常,并对局部积液的检出较为敏感,同时利用彩色多普勒可探及下肢深、浅静脉血流通过正常,对部分静脉局部受压者可采取挤压远端肢体,达到使血流缓慢的静脉显示血流信号的目的,与静脉血栓加以鉴别,同时肌肉及软组织病变部位不能探及血流信号。必要时可行超声引导下穿刺协助确诊。

3.3 下肢静脉血栓形成与某些动脉性疾病及其他疾病相鉴别

3.4 小腿肿胀疾病的彩色多普勒超声检查要点

3.4.1 首先应注意对患者临床症状的询问及体征的观察 在检查前应仔细询问病史,如外伤、术后、高龄、产后、长期卧床、长途乘车、肿瘤、有高凝倾向或长期服用抗凝药物史等,并观察下肢肿胀程度、皮肤颜色、有无破溃等,这样有助于超声医师对病变情况进行初步判断,进而更加有针对性的对患肢进行检查。

3.4.2 注意检查下肢深、浅静脉的血流通畅情况及瓣膜功能 由于下肢静脉血栓是导致小腿肿胀的最常见因素,因此在超声检查中应首先注意下肢深、浅静脉的血流通畅情况,并对瓣膜功能情况进行测定。尤其对症状较为轻微的患者,如髂静脉、股静脉及静脉均无异常,则应将整个小腿反复多次扫查,以免造成小腿肌肉间静脉血栓或大、小隐静脉内血栓漏诊。

3.4.3 检查过程中注意不要用力挤压静脉,以免造成血栓脱落 在过去的超声检查中,静脉压缩性往往被作为判断静脉内是否存在血栓的方法之一,但由于小腿深静脉丛无静脉瓣膜,血栓极易脱落造成肺栓塞,可危及生命。因此在操作过程中,要尽量利用彩色及频谱多普勒等仪器功能,减少或避免对下肢静脉的挤压,以免血栓脱落进入肺部,加重病情。

3.4.4 在排除下肢静脉血栓的情况下,重点对肌肉及软组织进行扫查 在下肢静脉通畅的情况下,应重点对患者小腿不适处及周围组织进行扫查,并与发病原因和临床表现相结合,以免遗漏可能引起小腿肿胀的小腿深层血肿、肌肉撕裂、肿瘤等疾病。

3.5 引起小腿肿胀的病因繁多复杂,临床上也有出现血肿与血栓等疾病同时存在的情况,这需要操作者认真逐项检查、分析,尽量为临床医生提供更为准确的诊断参考。

3.6 彩色多普勒超声对小腿肿胀疾病诊断的优势彩色多普勒超声具有很多其它检查方法无可替代的优点,能清楚的显示小腿血管及软组织情况,进行病因诊断,可以避免由于对小腿肿胀的误诊、误治和盲目手术给病人带来痛苦和经济上的浪费。如小腿本身未发现病变应向上寻找病因,或进一步检查以除外由全身系统疾病引起的小腿肿胀,避免漏诊和误诊。

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1007-4287(2010)01-0130-03

陈恩琪(1982-),女,在读硕士,从事心脏、周围血管的超声诊断研究。

2008-12-27)